Педіатрія - Тяжка O.B. - Класифікація пневмоній

Актуальність теми. У структурі захворюваності гострі пневмонії займають одне з провідних місць, їх поширеність становить б-17 %. Серед усіх госпіталізованих з приводу ГРВІ дітей 1-го року життя на гостру пневмонію припадає 29-30 % випадків. Запалення легень може виникати як самостійно, так і як ускладнення інших захворювань. У зв'язку з анатомо-фізіологічними особливостями дихальної системи, особливістю реактивності дітей у перебігу пневмонії можливе виникнення токсичних і септичних ускладнень.

Мета заняття. Оволодіти методикою діагностики гострої пневмонії в дітей різного віку; вмінням проводити диференціальну діагностику з іншими гострими захворюваннями дихальної системи; призначати лікування з урахуванням особливостей перебігу гострої пневмонії в конкретної дитини; проводити профілактичні заходи для запобігання гострим пневмоніям.

Основна література

Дитячі хвороби / За ред. В.М. Сидельникова, В.В. Бережного. – К.: Здоров'я, 1999. – С. 143-173.

Медицина дитинства / За ред. П.С. Мощича: У 4 т. – К.: Здоров'я, 1994. – Т. 2. – С. 60-68.

Майданник В.Г. Педиатрия. – Харьков: Фолио, 2004. – 1126 с.

Додаткова література

Шабалов Н.П. Детские болезни. – СПб. и др.: Питер, 1999. – С. 236-287.

Майданник В.Г. Клинические рекомендации по диагностике и лечению острой пневмонии у детей. – К.: Знання, 2002. -106 с.

Допоміжні матеріали

1. Класифікація пневмоній.

2. Етіологія пневмоній і вибір антибактеріальної та противірусної терапії.

3. Клінічна діагностика вірусних пневмоній та спричинених інфекційними агентами, що рідко зустрічаються.

Класифікація пневмоній

Пневмонія (запалення легень) – гостре інфекційне захворювання легеневої паренхіми, що діагностується за синдромом дихальних розладів і (або) фізикальними даними, а також інфільтративними змінами на рентгенограмі.

1. За зв'язком з попередньою респіраторною інфекцією виділяють 2 групи пневмоній: первинні й вторинні. При первинній пневмонії патологічний процес розвивається в легеневій тканині й класифікується як основне захворювання; при вторинній – ускладнює інші хвороби легень (хронічні) або захворювання інших органів.

II. За походженням:

1. Позалікарняна (амбулаторна).

2. Нозокоміальна (госпітальна) пневмонія:

а) що розвинулася через 48-72 год перебування в стаціонарі;

б) що розвинулася через 48-72 год після виписки.

3. Вентиляційна:

а) рання – перші 72 год ШВЛ;

б) пізня – 4 доби ШВЛ і більше.

4. При імунодефіциті.

5. У немовлят:

а) внутрішньоутробна (вроджена) – пневмонія, що розвинулась у перші 72 год життя;

б) постнатальна (набута) – позалікарняна та лікарняні.

ІІІ. За клініко рентгенологічною формою:

1. Вогнищева (вогнищево-зливна).

2. Сегментарна (моно-, полісегментарна).

3. Крупозна.

4. Інтерстиціальна.

IV. За локалізацією:

1. Однобічна.

2. Двобічна.

3. Дифузна (легеня, частка, сегмент).

V. За тяжкістю:

1. Неускладнена.

2. Ускладнена:

а) токсичні;

б) гнійні:

- легеневі: деструкція, абсцес, плеврит, піопневмоторакс;

- позалегеневі: остеомієліт, менінгіт, пієлонефрит, отит тощо.

VI. Перебіг захворювання:

1. Гострий (до 6 тиж).

2. Затяжний (від 6 тиж до б міс).

Приклад діагнозу: Пневмонія: первинна, позалікарняна, вогнищева, правобічна (S3), неускладнена, гострий перебіг.

Етіологія пневмоній і вибір антибактеріальної та противірусної терапії

Пневмокок (S. pneumoniae) зберігає провідну роль в етіології даного захворювання – 60-90 % випадків пневмоній у дітей. На другому місці гемофільна паличка (Н. influenzae) – 15-20 % випадків. На третьому – мораксела (Moraxella catarrchalis) – 5-10 % випадків. У 15-20 % дітей гостра пневмонія обумовлена мікоплазмами. У 25 % хворих серологічно підтверджується хламідійна інфекція. Наявність первинно-вірусної пневмонії в дітей у даний час піддається сумніву. Роль вірусної інфекції полягає в пошкодженні епітелію верхніх дихальних шляхів, порушенні мукоциліарного кліренсу, пригніченні імунних механізмів захисту, що полегшує розвиток бактеріальної інфекції легень. Але описані, переважно у дітей молодшого віку, вірусні пневмонії, які пов'язані з цитомегаловірусом, респіраторно-синцитіальним, аденовірусом, вірусом грипу та парагрипу.

Етіологія пола лікарняної пневмонії і вибір антибактеріальної терапії

* Меропенем дозволений до застосування в дітей у віці від 3 міс.

Етіологія нозокоміальної пневмонії і вибір антибактеріальної терапії

* Фактори ризику: недавня абдомінальна операція, аспірація (анаероби); кома, травма голови, цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, грип, "внутрішньовенні наркомани" (S. aureus); високі дози стероїдів, цитостатики, нейтропенія (Legionella spp., P. aeruginosa, Aspergillusspp.); тривалеneребування у відділенні інтенсивної терапії, лікування кортикостероїдами, антибіотиками, бронхоектазії, муковісцидоз (Р. aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.).

Етіологія пневмоній у немовлят і вибір антибіотикотерапії

Етіологія пневмоній у хворих з імунодефіцитними станами

У лікуванні хворих на пневмонії бактеріальної природи використовують цефалоспорини ІІІ-IV поколінь або ванкоміцин у поєднанні з аміноглікозидами (нетиміцин, амікацин). При пневмоцистній етіології – котримоксазол у великих дозах. При грибковій інфекції – протигрибкові препарати (флюконазол, амфотерицин В). При вірусних пневмоніях антибіотикотерапія неефективна, на перший план виступає посиндромне лікування. У разі тяжкого перебігу грипозної пневмонії доцільним є внутрішньом'язове введення протигрипозного гаммаглобуліну № 3-4 з інтервалом 1-2 дні, інтерферону у віковій дозі, при цитомегаловірусній інфекції – введення ганцикловіру. Тривалість терапії становить не менше ніж 3 тиж, при протозойній і грибковій пневмоніях – 4-6 тиж і більше.

Оптимальна тривалість терапії при всіх формах гострої пневмонії повинна бути достатньою для пригнічення життєдіяльності збудника, елімінацію якого завершують імунологічні механізми. При адекватному виборі антибіотика і швидкому настанні ефекту буває достатньо 6-8 днів терапії. Про повний ефект ми говоримо, якщо зниження температури тіла нижче ніж 38 "С відбулося через 24-48 год при неускладненій і через 3-4 доби при ускладненій пневмонії. Частковий ефект – це збереження фебрильної температури тіла після закінчення зазначених термінів при зниженні ступеня токсикозу, задишки, поліпшенні апетиту, відсутність негативної рентгенологічної динаміки. При неускладнених пневмоніях краще використовувати оральні засоби. Якщо терапія була почата з парентерального введення ліків, після досягнення клінічного ефекту варто перейти на оральні препарати (ступеневий метод). Профілактичне призначення протигрибкових препаратів не виправдане.