Педіатрія - Тяжка O.B. - Лікування дітей з неревматичними кардитами

Лабораторна діагностика. Найбільш надійним підтвердженням діагнозу гострого неревматичного кардиту є визначення інфекційного збудника в крові, носоглотковому слизу, фекаліях, а також визначення високих титрів відповідних антитіл у парних сироватках хворих (чотириразове наростання за 2-4 тиж) з наступним зменшенням титру.

Зміни в загальному аналізі та біохімічних показниках крові (збільшення ШОЕ, лейкоцитоз або лейкопенія, підвищення рівня аль-фа-2- і гамма-глобулінів, ДФА, С-реактивного білка) є проявом вірусно-бактеріальної інфекції. У більшості випадків, включаючи тяжкий перебіг захворювання з кардіомегалією, не відзначається підвищення органоспецифічних ферментів (креатинфосфатази, лактатдегідрогенази та їхніх ізоферментів).

Електрокардіографія. Ознаки порушення провідності (атріовентрикулярна блокада II-III ступеня, блокада ніжок пучка Гіса), екстрасистолії, напади пароксизмальної тахікардії з розширеним деформованим комплексом QRS, зниження вольтажу комплексів QRS, зміна сегмента SТ, інверсія зубця Т, ознаки гіпертрофії відділів серця.

Рентгенографія серця. Відзначається збільшення меж серця (кар-діальний індекс понад 50), зміна контурів серця і великих судин, посилення легеневого малюнка.

Ехографія серця дозволяє встановити гіпертрофію відділів серця, дилатацію порожнин, допплєрехографія – оцінити стан клапанного апарату.

Лікування дітей з неревматичними кардитами

Лікування визначається етіологією кардиту, особливостями імунної реактивності дитини, характером перебігу, ступенем серцево-судинної недостатності. Воно включає стаціонарний (гострий період чи загострення хвороби, тривалістю 1,5-2 міс), амбулаторний і санаторний (період підтримуючої терапії) етапи.

Принципи лікування дітей з неревматичними кардитами на стаціонарному етапі:

1. Обмеження рухової активності на 2-4 тиж. Лікувальну фізичну культуру призначають з перших днів лікування після зниження температури тіла, підбираючи навантаження з урахуванням результатів функціональних проб (за Шалковим).

2. Дієтотерапія (стіл № 10 за Певзнером) потребує обмеження рідини (добова кількість повинна бути на 200-300 мл менша за об'єм діурезу), включення в раціон продуктів, збагачених калієм (родзинки, курага, каротинова суміш, печена картопля).

3. На початку захворювання призначають противірусну терапію в поєднанні з антибактеріальною. Тривалість останньої – не менше ніж 8-4 тиж.

4. Антибактеріальна терапія проводиться на 2-3-му тижні препаратами переважно пеніцилінового ряду у віковій дозі, тому що в більшості дітей з кардитом реєструються хронічні вогнища інфекції.

б. Нестероїдні протизапальні препарати призначають при гострому кардиті на 4-6 тиж (ацетилсаліцилова кислота в дозі 0,2 г на 1 рік життя; індометацин – 1-2 мг на 1 кг маси тіла; вольтарен – 0,5 мг на 1 кг маси тіла на добу), а потім у половинній дозі протягом 2-3 міс; при підгострому перебігу чи рецидиві хронічного кардиту повну дозу призначають на 6-8 тиж і більше.

6. Глюкокортикоїдні препарати показані при тяжкому перебігу хвороби з ознаками серцевої недостатності (частіше в дітей молодшого віку й у старших – при міокардиті Абрамова-Фідлера), при кардиті з ураженням провідної системи серця, при загрозі переходу підгострого процесу в хронічний. Преднізолон призначають у дозі 1-1,5 мг на 1 кг маси тіла на добу протягом 1 міс, поступово знижуючи дозу (у старших дітей – по 2,5 мг за 3-4 дні, у ранньому віці – по 1,2-1,5 мг за 3-4 дні). При недостатньому ефекті призначають підтримуючу дозу (0,5 мг на 1 кг маси тіла на добу) протягом кількох тижнів.

7. Сечогінні препарати при серцевій недостатності призначають протягом 1-1,5 міс щодня: при лівошлуночковій І-ІІА ступеня – верошпірон (1-4 мг на 1 кг маси тіла на добу); при лівошлуночковій ІІА паралельно з правошлуночковою ІІА-ІІБ ступеня верошпірон з фуросемідом (2-4 мг на 1 кг маси тіла на добу); при тотальній недостатності ІІБ-III ступеня – лазикс чи фуросемід парентерально в комбінації з верошпіроном; за необхідності – бринальдикс чи урегіт (1- 2 мгна 1 кг маси тіла на добу). Потім після виписування зі стаціонару – 2-3 рази на тиждень.

8. Десенсибілізуючі препарати показані тільки при гострому та підгострому перебігу кардиту.

9. Антикоагулянтну терапію застосовують при тромбоемболічному варіанті хвороби: призначають гепарин (120-150 ОД на 1 кг маси тіла), курантил чи дипіридамол (5 мг на 1 кг маси тіла на добу).

10. Антикінінову терапію призначають при найгострішому перебігу процесу (пармідин чи аргінін, продектин, контрикал).

11. Серцеві глікозиди призначають у разі розвитку серцевої недостатності (див. нижче).

12. Кардіометаболіти призначають внутрішньовенно у вигляді поляризуючої суміші (10 % розчин глюкози – 10-16 мл на 1 кг маси тіла, 1 ОД інсуліну на 5 г глюкози, панангін – 1 мл на 1 рік життя, 2-5 мл 0,25 % розчину новокаїну), рибоксину; перорально протягом місяця – калію оротат, панангін, рибоксин, вітамін В12 з фолієвою кислотою, кальцію пангамат (вітамін В15), кальцію пантотенат (вітамін В5), L-карнітин чи мілдронат, нестероїдні анаболічні гормони (ретаболіл, неробол, фемоболін, метандростендіол), фосфаден.

13. Антиаритмічні препарати призначають залежно від виду аритмії (див. розділ "Аритмії в дітей").

14. При підгострому чи хронічному перебігу показані препарати амінохінолінового ряду – делагіл, плаквеніл (3 мг на 1 кг маси тіла на добу) довгостроково, протягом 3-6 міс і більше.

Принципи терапії серцевої недостатності. Під гострою серцевою недостатністю розуміють гостру недостатність кровообігу, обумовлену неефективністю функції серця як насоса, що призводить до зниження хвилинного відтоку крові або до нездатності перекачати весь венозний приток за одиницю часу. Клінічно гостра серцева недостатність проявляється синдромом малого серцевого викиду.

Терапія гострої серцевої недостатності так само, як і хронічної, складається з таких компонентів:

1. Регулювання переднавантаження, тобто забезпечення адекватності венозного притоку до серця; досягається призначенням діуретиків (лазикс внутрішньовенно з розрахунку 1-2 мг на 1 кг маси тіла на введення, 2-3 рази на добу), респіраторна терапія методом вдихання кисню з позитивним тиском наприкінці видиху.

2. Поліпшення інотропної діяльності міокарда, тобто збільшення сили серцевих скорочень, досягається призначенням адреноміметиків швидкої дії (допаміну, добутаміну, адреналіну гідрохлориду).

3. Показанням до дигіталізації при застійній серцевій недостатності є надшлуночкова тахікардія (дигоксин внутрішньовенно із розрахунку 0,03-0,05 мг на 1 кг маси тіла). При тахіаритміях призначають препарати, які нормалізують серцевий ритм (хінідин, новокаїнамід, ізоптин, анаприлін, кордарон, орнід, верапаміл та ін.), при брадіаритмії – препарати, що не впливають на ритм серця (адоніс, талузин).

4. Призначення кардіотрофічних засобів (препарати калію та магнію, піридоксальфосфат, фосфаден, АТФ-лонг, рибоксин, інозин-F тощо).

5. Зниження після навантаження за рахунок зменшення периферичного опору судин, а тому поліпшення ефективності роботи серця забезпечується призначенням судинорозширювальних препаратів: мікроструминно вводять наніпрус (нітрогліцерин) чи інгібітор АПФ – каптоприл, еналаприл (1-2 рази на добу в дозі 0,5-0,6 мг на 1 кг маси тіла дітям до 3 років життя і 12,5 мг у старшому віці).