Педіатрія - Тяжка O.B. - Критерії оптимальної ефективності терапїі цукрового діабету у дітей:

– рівень глікемії натще та перед їдою – 4,0-7,0 ммоль/л;

– рівень глікемії після їди – 5,0-11,0 ммоль/л;

– рівень глікемії вночі – 3,6 ммоль/л;

– можливі легкі гіпоглікемії;

– рівень НbAlс (глікозильованої фракції гемоглобіну) – до 7,6 %.

Ускладнення інсулінотерапії

До основних ускладнень інсулінотерапії відносять: гіпоглікемічні стани, інсулінові ліподистрофії, інсулінорезистентність, алергію до інсуліну, синдром хронічного передозування інсуліну, інсулінові набряки, порушення рефракції, інсулінову гіперестезію шкіри.

Гіпоглікемічні стани виникають при зниженні рівня глюкози крові, як правило нижче від фізіологічного рівня, але вони можуть спостерігатися при нормо- і навіть гіперглікемії. Це найчастіші й дуже небезпечні ускладнення, які зустрічаються в усіх дітей, що лікуються інсуліном. Головні причини розвитку гіпоглікемії: відсутність режиму в прийманні їжі, недостатнє вживання вуглеводів, надмірне фізичне навантаження, передозування інсуліну. Тяжкість гіпоглікемічних реакцій коливається в широких межах – від легких станів до коми. Ознаки гіпоглікемії зазвичай розвиваються раптово: спочатку з'являються загальна слабкість, в'ялість, потім тремор, серцебиття, шкіра стає блідою, виступає холодний піт, загострюються відчуття голоду та жару. Якщо початковий період гіпоглікемії залишився нерозпізнаним, то стан хворого швидко погіршується, з'являються блювання, судоми різних груп м'язів, паралічі, затемнення та знепритомнення – гіпоглікемічна кома.

Інсулінові ліподистрофії – це атрофії та гіпертрофії підшкірної жирової клітковини, які звичайно з'являються в місцях ін'єкцій інсуліну. Вони спостерігаються в 10-25 % дітей, хворих на цукровий діабет. Вважають, що гіпертрофічні явища обумовлені ліпогенною дією інсуліну, а атрофія – недостатнім ступенем його очищення. Ліподистрофії порушують процеси всмоктування інсуліну, у зв'язку з чим виникають труднощі в плануванні часу дії інсулінових препаратів, що отримує хворий, таким чином вони погіршують перебіг цукрового діабету.

Для профілактики ліподистрофій необхідно регулярно змінювати місця введення інсуліну, використовувати препарати з високим ступенем очищення.

Інсулінорезистентність – це зниження в органах і тканинах біологічних ефектів інсуліну, що вводиться як замісна терапія. Розрізняють інсулінорезистентність легку (добова доза інсуліну становить 80-120 ОД для дорослих або до 1,5 ОД на 1 кг маси тіла на добу для дітей), середню (120-200 ОД або менше ніж 2,6 ОД на 1 кг маси тіла на добу) і тяжку (понад 200 ОД для дорослих або 2,5 ОД на 1 кг маси тіла на добу для дітей). За характером перебігу виділяють гостру і хронічну інсулінорезистентність. Механізми розвитку цього стану різні: імунні (високий рівень циркулюючих антитіл до інсуліну та його рецепторів) і не-імунні (підвищена деградація інсуліну в місцях ін'єкцій, вроджені інсулінорецепторні та постінсулінорецепторні дефекти тощо).

Алергія до інсуліну. Алергічні реакції на введення інсуліну з'являються переважно на 7-14-й день від початку терапії й бувають місцевими та генералізованими. Місцеві алергічні реакції на інсулін проявляються свербежем, почервонінням, ущільненням і набряком шкіри в місцях ін'єкцій.

Генералізовані алергічні реакції на інсулін у вигляді шкірного висипу, судинних набряків, парестезій, блювання, бронхоспазму у дитячому віці бувають рідко, а анафілактичний шок – виключно рідко.

Синдром хронічного передозування інсуліну, або синдром Сомоджі. Введення надмірних доз інсуліну протягом тривалого часу посилює характерні для цукрового діабету метаболічні порушення і спричинюс нестабільний перебіг хвороби. В основі патогенезу даного стану лежить феномен постгіпоглікемічної гіперглікемії. У відповідь на введення значних доз інсуліну розвивається гіпоглікемія, яка для організму с стресовою ситуацією. Стрес зумовлює мобілізацію гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової та симпато-адреналової систем, внаслідок чого в крові значно підвищуються концентрації адреналіну, кортикотропіну, кортизону, соматотропіну, глюкагону тощо. Усі ці гормони справляють контрінсулярну дію, внаслідок чого розвивається гіперглікемія. Найчастіші ознаки синдрому хронічного передозування інсуліну:

• дуже тяжкий лабільний перебіг цукрового діабету;

• відсутність зниження маси тіла при виражених ознаках декомпенсації;

• покращення, а не погіршення показників вуглеводного обміну на фоні інтеркурентних захворювань;

• погіршення, а не покращення показників вуглеводного обміну та самопочуття хворого на фоні підвищення дози інсуліну;

• ацетонурія без високої глюкозурії.

Інсулінові набряки – рідкісне ускладнення інсулінотерапії. Вони бувають місцевими (гомілка, крижі, орбітальна клітковина) чи генералізованими. Вважають, що в основі розвитку набряків лежить дія самого інсуліну на нирки, що призводить до збільшення реабсорбції натрію в канальцях. Це ускладнення часто не потребує спеціального лікування, оскільки набряки зникають самостійно.

Порушення рефракції. Різкі коливання рівнів глікемії при декомпенсованому перебігу цукрового діабету можуть спричинювати нестійкі порушення рефракції. Вони обумовлені зміною фізичних властивостей кришталика внаслідок затримки в ньому води. Ці порушення самостійно зникають з компенсацією захворювання.

Інсулінова гіперестезія шкіри виникає внаслідок травмування іннерваційного апарату шкіри ін'єкційною голкою, інсуліном і, можливо, консервантами інсулінових препаратів. Клінічно спостерігається болючість при ін'єкціях та під час пальпації місць, в які вводиться інсулін.

Питання для самоконтролю

1. Визначення поняття "цукровий діабет". Тип цукрового діабету, на який хворіють діти.

2. Етіологічні фактори цукрового діабету типу І.

3. Патогенез цукрового діабету типу І.

4. Клініка маніфестації цукрового діабету в дітей різного віку.

5. Лабораторна діагностика цукрового діабету.

6. Принципи лікування цукрового діабету в дітей; вимоги до дієтотерапії.

7. Інсулінотерапія: характеристика препаратів, принципи підбору дози, суть термінів "інтенсивна" та "фізіологічна" інсулінотерапія.

8. Ускладнення інсулінотерапії.

9. Діабетичний кетоацидоз, клінічна картина його стадій.

10. Терапія діабетичного кетоацидозу залежно від стадії.

11. Причини розвитку, клініка та терапія гіпоглікемії.

12. Головні ознаки диференціальної діагностики гіпер- та гіпоглікемічної коми.

13. Пізні ускладнення цукрового діабету, їх особливості в дітей.

14. Прогноз при цукровому діабеті в дітей.

Тести

1. Які фактори мають головне значення в етіології цукрового діабету типу І?

A. Аліментарні.

Б. Бактеріальні.

B. Генетичні.

Г. Екологічні.

Д. Соціальні.

2. Який процес у патогенезі цукрового діабету типу І є головним?

A. Мікробно-запальний.

Б. Атопії.

B. Інфекційно-алергічний.

Г. Аутоімунний.

Д. Обмінно-дистрофічний.

3. Які ознаки складають тріаду основних клінічних симптомів маніфестації цукрового діабету типу І?

A. Поліурія, спрага, сухість шкіри.

Б. Полідипсія, енурез, швидка стомлюваність.

B. Спрага, в'ялість, сухість шкіри.

Г. Поліурія, полідипсія, зниження маси тіла.

Д. Спрага, енурез, запах ацетону у видихуваному повітрі.

4. Яка найчастіша причина смертельного наслідку при діабетичному кетоацидозі в дітей?

A. Гостра ниркова недостатність.

Б. Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові.

B. Приєднання інтеркуревтної інфекції.

Г. Серцево-судинна недостатність з розвитком набряку легень.

Д. Набряк головного мозку.

5. Які значення глікемії натще і через 120 хв глюкозотолерантного тесту підтверджують діагноз цукрового діабету?

A. Менше ніж 5,6 ммоль/л і менше ніж 7,8 ммоль/л.

Б. Менше ніж 6,7 ммоль/л і понад 9,0 ммоль/л.

B. Менше ніж 7,8 ммоль/л і понад 10,0 ммоль/л.

Г. Понад 6,7 ммоль/л і понад 11,1 ммоль/л.

Д. Понад 7,8 ммоль/л і понад14,0 ммоль/л.

6. Яке співвідношення білків, жирів і вуглеводів (у відсотках) передбачає дієтотерапія при цукровому діабеті в дітей?

A. 30 : 15 : 55.

Б. 50 : 25 : 25.

B. 20 : 25 : 55.

Г. 15 : 15 : 70.

Д. 35 : 45 : 25.

7. Яке твердження відповідає сутності терміну "фізіологічна" інсулінотерапія?

A. Навчити хворого чи його батьків самостійно змінювати дозу інсуліну за умови суворого контролю за рівнями глікемії та глюкозурії протягом доби.

Б. Комбіноване використання препаратів інсуліну подовженої та короткої дії для забезпечення базальної інсулінемії та посталіментарного підвищення рівнів інсуліну.

B. Використання виключно людських інсулінів, враховуючи їх високий метаболічний ефект, нижчу імуногенність та алергогеняість.

8. Які з ускладнень цукрового діабету зустрічаються в дітей значно рідше, ніж у дорослих?

A. Жирова інфільтрація печінки.

Б. Діабетичні мікроангіопатії.

B. Діабетичні макроангіопатії.

Г. Ліпоїдний некробіоз.

Д. Синдроми Моріака та Нобекура.

9. До якого із захворювань клінічна картина діабетичного кетоацидозу подібна найменше?

A. Ниркова глюкозурія.

Б. Гостра кишкова інфекція.

B. Загострення хронічної патології травної системи.

Г. Ацетонемічний криз на фоні нервово-артритичного діатезу.

Д. Нецукровий діабет.

10. Які заходи включає диспансерне спостереження дитини, що хворіє на цукровий діабет?

A. Амбулаторне обстеження ендокринологом щоквартально і госпіталізацію 2 рази на рік в ендокринологічне відділення.

Б. Амбулаторне обстеження ендокринологом 6 разів на рік і одноразову госпіталізацію.

B. Амбулаторне обстеження ендокринологом щомісяця і одноразову госпіталізацію.

Г. Амбулаторне обстеження ендокринологом 2 рази на місяць і щоквартальну госпіталізацію.

Д. Амбулаторне обстеження ендокринологом щоквартально і госпіталізацію 1 раз на 2 роки.

ВІДПОВІДІ: 1 – В; 2 – Г; 3 – Г; 4 – Д; 5 – Г; 6 – В; 7 – Б; 8 – В; 9 – А; 10 – В

Задачі

1. Хлопчик, 7 років, скаржиться на часті та рясні сечовипускання, у тому числі вночі, спрагу та вживання великої кількості рідини, схуднення, загальну слабкість, дратівливість. Хворіє протягом 2 тиж. Під час об'єктивного обстеження виявлено виражену сухість шкіри та слизових оболонок, зниження тургору тканин; з боку внутрішніх органів патології немає. Встановлено, що батько дитини з 18 річного віку хворіє на цукровий діабет типу І. Які першочергові лабораторні дослідження необхідно призначити для встановлення діагнозу?

A. Загальний аналіз крові та екскрецію глюкози з сечею за добу.

Б. Рівень глікемії натще та аналіз сечі за Зимницьким.

B. Глюкозотолерантний тест та загальний аналіз сечі.

Г. Глюкозотолерантний тест та аналіз сечі за Зимницьким.

Д. Рівень глікемії натще та загальний аналіз сечі.

2. Шестирічна дівчинка, яка хворів на цукровий діабет протягом 2 років, госпіталізована зі скаргами на поліурію, полідипсію, біль у животі, дворазове блювання, пронос до 4 разів на добу. На близькій відстані від дитини відчувається запах ацетону. Шкіра та слизові оболонки сухі. Під час обстеження виявлено болючість в надчеревній ділянці. Рівень глікемії натще – 18 ммоль/л, глюкозурії – 3,5 %, ацетонурія – (+++). Яка доза та шлях введення інсуліну короткої дії найбільш доцільні для початку терапії?

A. 1 ОД на 1 кг маси тіла підшкірно.

Б. 0,75 ОД на 1 кг маси тіла підшкірно.

B. 0,5 ОД на 1 кг маси тіла підшкірно.

Г. 0,1 ОД на 1 кг маси тіла внутрішньовенно.

Д. 0,3 ОД на 1 кг маси тіла внутрішньовенно.

3. Дівчинка, 10 років, перебуває в реанімаційному відділенні з діагнозом цукрового діабету типу І, уперше виявленого, кетоацидозу в стадії прекоми. Інсулін короткої дії введено внутрішньовенно в дозі 0,1 ОД на 1 кг фактичної маси тіла. Через годину після першого введення інсуліну і проведення інших терапевтичних заходів рівень глікемії знизився на 4 ммоль/л. Якою повинна бути доза інсуліну для наступного введення?

A. 0,06 ОД на 1 кг маси тіла.

Б. 0,1 ОД на 1 кг маси тіла.

B. 0,15 ОД на 1 кг маси тіла.

Г. 0,2 ОД на 1 кг маси тіла.

Д. 0,5 ОД на 1 кг маси тіла.

Відповіді: 1 – Д; 2 – В; 3 – Б.