Страхування - Плиса В. Й. - 7.5. Добровільне медичне страхування

Перші форми медичного (лікарняного) страхування виникли в кінці XIX століття в Англії та Німеччині*, де утворилися перші лікарняні каси. Ці каси утворювалися із внесків роботодавців та

У Німеччині у 1883 році було вперше прийнято Закон "Про обов'язкове лікарняне страхування робітників".

робітників, керували ними, відповідно, представники адміністрації підприємства і профспілки. Каси надавали своїм членам грошову допомогу (часткове відшкодування трудового доходу, не отриманого під час хвороби), пенсію сім'ї (у разі смерті робітника), компенсації породіллям, вартість медичних та лікарських послуг.

Медичне страхування можуть проводити в обов'язковій та добровільній формах.

Основною ціллю обов'язкового медичного страхування є капіталізація страхових внесків і надання за рахунок акумульованих коштів медичної допомоги всім категоріям громадян на законодавчо встановлених умовах та в гарантованих обсягах. Воно є найважливішим елементом системи соціального захисту населення в частині охорони здоров'я. На жаль, механізм обов'язкового медичного страхування в Україні на сьогодні законодавчо не врегульований.

Добровільне медичне страхування присутнє майже в усіх країнах світу. Це пояснюють тим, що державних асигнувань на розвиток медицини недостатньо для фінансування (на рівні сучасних медичних стандартів) системи надання населенню медичної допомоги. З економічної точки зору добровільне медичне страхування є механізмом компенсації громадянам витрат та збитків, пов'язаних з настанням хвороби або нещасного випадку. За загальносвітовими стандартами медичне страхування покриває такі групи ризиків, які виникають у зв'язку із захворюванням:

— затрати на медичні послуги з відновлення здоров'я, реабілітації чи догляду;

— втрата трудового доходу, викликана неможливістю здійснення трудової діяльності як під час захворювання, так і після настання інвалідності.

Об'єктом добровільного медичного страхування є майнові інтереси застрахованих, пов'язані зі здоров'ям, які не суперечать законодавству України.

Страховий ризик — імовірність виникнення у застрахованої особи* хвороби чи нещасного випадку, що потребує лікування.

Страховий випадок — звернення застрахованого в період дії договору в медичний заклад, який перебуває в договірних відносинах зі страховиком або його посередником із приводу хвороби, яка

Застрахований — особа, про страхування якої укладено договір страхування і при настанні страхової події з якою здійснюється виплата страхової суми медичним закладам.

виникла вперше в житті, в зв'язку з чим виникає обов'язок страховика здійснити виплату страхової суми або її частини. Договори страхування не укладають з:

— інвалідами І групи;

— психічно хворими, які стоять на обліку в психоневрологічних диспансерах;

— хворими на хронічний алкоголізм, наркоманію, токсикоманію, які стоять на обліку в наркологічних диспансерах;

— хворими на туберкульоз, які знаходяться на обліку в тубдиспансерах;

— хворими на венеричні захворювання;

-хворими на СШД, LAV, ARCS, HTLV, вірус ЕБОЛа.

— особами, яким понад 75 років.

Страховик не відшкодовує затрат на діагностику та лікування, якщо:

— до укладення договору у застрахованого мали місце патологічні прояви в організмі в будь-якій формі, і про які він не сповістив страховика в декларації про стан здоров'я при укладенні договору;

— застрахований в період дії договору захворів на:

— СШД, ARCS, HTLV, вірус ЕБОЛа, LAV, (крім випадків зараження ними в медичних закладах, рекомендованих страховиком у період дії договору страхування);

— хронічний алкоголізм, наркоманію та токсикоманію;

— туберкульоз та венеричні захворювання, лепру;

— онкологічні захворювання, незалежно від стадії та передракові стани;

— епідемічні та пандемічні хвороби;

— психічні хвороби;

— гостру та хронічну променеву хворобу та інші радіоактивні ураження;

— стоматологічні захворювання, крім зняття больового синдрому;

— діабет;

— захворювання крові та кровотвірної системи;

— порушення менструально-оваріального циклу;

— захворювання, пов'язані з конституцією організму (алергічні діатези і т. д.).

— лікування застрахованого, пов'язане з вродженими і спадковими та генетичними дефектами і захворюваннями;

— у застрахованої особи була нормальна вагітність та пологи, крім випадків кесаревого розтину за медичними показниками;

— застрахованому здійснюється оперативне лікування чоловічого та жіночого безпліддя та операції зі зміни статі;

— застрахованому зроблено косметичні операції й операції за бажанням (не за медичними показниками), незалежно від того, чи були вони викликані психологічними причинами;

— застрахований займався самолікуванням і використовував ліки без призначення лікаря;

— захворювання настало в результаті військових дій, участі в бунтах, цивільних заворушеннях, у злочинному акті;

— захворювання настало під час військової служби або служби в органах міліції й інших споріднених службах;

— лікування не має наукового підтвердження і не прийнято медичною практикою;

Страховик не відшкодовує затрат на придбання органів, які трансплантують, їх пошук і доставку, а також оплату донорів, а також такі збитки, які включені в медичні витрати, як:

— видатки із заморожування та пересадки живих клітин та кісткового мозку;

— видатки на лікування та обстеження застрахованого в тих випадках, коли обстеження та/чи лікування здійснюється без відома страховика або його посередника і в медичних закладах, які не перебувають у договірних відносинах з ними, за винятком випадків, коли надання невідкладної допомоги було необхідне у зв'язку з тяжким станом здоров'я застрахованого.

Страховик не відшкодовує затрат:

— на лікування при порушенні застрахованим режиму та невиконанні призначень і рекомендацій лікаря;

— на лікування захворювань, які були виявлені при обстеженні або вказані в декларації про стан здоров'я застрахованого, а також усіх хронічних та наявних захворювань будь-якого характеру чи їх загострення, крім зняття гострих невідкладних приступів;

— на проведення обов'язкових диспансерних оглядів, передбачених чинним законодавством, та обстежень, пов'язаних з ними;

— на придбання протезів різного характеру і призначення, окулярів, контактних лінз, слухових апаратів, кардіостиму-ляторів, внутрішньоматкових спіралей, корсетів, милиць, інвалідних візочків;

— на санаторно-курортне лікування;

— на проведення штучного переривання вагітності незалежно від її строку.

Розмір страхової суми встановлюють за узгодженням сторін у національній валюті України.

Договір страхування укладають на термін 1 рік з дієздатними фізичними та юридичними особами. Договір страхування з фізичними особами оформляють на підставі поданої бажаючим застрахуватися заяви і декларації про стан здоров'я встановленої форми. Договір страхування з юридичними особами укладають на підставі заяви, в якій зазначено назву страхувальника, юридичну адресу та банківські реквізити і страхову медичну програму.

До заяви додають списки застрахованих із вказанням прізвищ, імен та по-батькові, статі, року народження, місця проживання і страхової суми для кожного застрахованого, завірені підписом керівника та печаткою установи, декларації про стан здоров'я застрахованих.

Рішення про прийняття на страхування приймає довірений лікар страховика в 10-денний термін після одержання декларації про стан здоров'я.

Страховик вправі провести попереднє медичне обстеження за рахунок страхувальника з метою отримання достовірних даних для оцінки страхового ризику.

Договір страхування укладають згідно з обраною страхувальником медичною програмою. Факт укладання договору може підтверджуватися страховим полісом або договором страхування з видачею пластикової картки.

Якщо фізична особа страхується індивідуально, то їй видають один примірник договору страхування і пластикову картку.

Якщо страхувальником є юридична особа, то йому видають один примірник договору страхування, а кожній застрахованій особі — пластикову картку або страховий поліс.

При настанні страхової події медичні послуги застрахованому надає медичний заклад, визначений страховиком або його посередником. Для одержання медичної допомоги застрахованій особі треба звернутися за цілодобовим телефоном, указаним у договорі страхування і в пластиковій картці, або звернутися до довіреного лікаря страховика відповідно до договору.

Медичну допомогу надають тільки за умови пред'явлення застрахованим:

— пластикової картки;

— паспорта або іншого документа, який посвідчує особу застрахованого.

При екстреній допомозі, нещасному випадку, коли неможливо повідомити страховика до початку надання медичної допомоги, таке повідомлення передають терміново, як тільки це стане можливим.

Якщо застрахований одержав медичну допомогу, неузгоджену зі страховиком, оплату витрат на лікування не проводять.

Медичні організації, які надали узгоджені з страховиком медичні послуги застрахованим, передають страховику безпосередньо або через посередника документи, що підтверджують факт настання страхового випадку та вартість наданих медичних послуг.

Перелік документів передбачено у договорі з медичними організаціями.

Виплату страхових сум здійснюють по страхових випадках згідно з програмою, зазначеною в договорі страхування. Підставою для виплати страхових сум є узгоджене зі страховиком обстеження та лікування застрахованого в період дії договору страхування.

Страховик має право відмовити в виплаті страхової суми в випадках:

— коли застрахованим вчинені навмисні дії, спрямовані на настання страхового випадку, включаючи навмисне заподіяння застрахованим собі тілесних пошкоджень;

— це не поширюється на дії, пов'язані з виконанням громадянського обов'язку чи самообороною, захистом майна, життя, честі і гідності;

— страхувальником або застрахованим вчинено умисний злочин, що призвів до страхового випадку;

— страхувальник чи застрахований свідомо повідомив неправдиві відомості про стан здоров'я;

— застрахований проводив обстеження та/чи лікування без узгодження зі страховиком, або з його посередником, за винятком випадків, коли надання невідкладної допомоги було необхідне в зв'язку з тяжким станом здоров'я застрахованого;

— застрахований не виконував вимог лікування, рекомендацій лікаря, порушував лікарняний режим, що призвело до погіршення стану здоров'я. Страхові компанії в Україні пропонують такі типові програми медичного страхування, які різняться набором послуг і ціною: ПРОГРАМА "Комплексні медичні послуги"; ПРОГРАМА "Амбулаторно-поліклінічне обстеження та лікування";

ПРОГРАМА "Стаціонарне обстеження та лікування"; ПРОГРАМА "Стоматологічне лікування".

Контрольні запитання

1. Коли виникли перші форми медичного (лікарняного) страхування?

2. Які види страхуваня життя є найпоширенішими у практиці страхової діяльності?

3. За чий рахунок здійснюють обов'язкове страхування працівників на випадок інфікування вірусом імунодефіциту людини під час виконання ними професійних обов'язків, а також на випадок настання у зв'язку з цим інвалідності або смерті від захворювань, зумовлених розвитком ВІЛ-інфекції?

4. За чий рахунок здійснюють обов'язкове державне страхування спортсменів вищих категорій?