Основи охорони праці - Березуцький В.В. - 2.6.6. Порядок розгляду справ про страхові виплати

У шостому розділі Закону про соціальне страхування наведено порядок розгляду справ про страхові виплати. Для розгляду справ про страхові виплати до Фонду соціального страхування від нещасних випадків подаються:

• акт розслідування нещасного випадку або акт розслідування професійного захворювання за встановленими формами та (або) висновок МСЕК про ступінь втрати професійної працездатності застрахованого чи копія свідоцтва про його смерть, а також відповідні рішення про відшкодування моральної (немайнової) шкоди;

• документи про необхідність надання додаткових видів допомоги (ст. 85).

Фонд соціального страхування від нещасних випадків приймає рішення про виплати у разі втрати годувальника за умови подання наступних документів, які видаються відповідними організаціями в триденний строк з моменту звернення заявника:

1) копії свідоцтва органу реєстрації актів громадянського стану про смерть потерпілого;

2) довідки житлово-експлуатаційної організації, а за її відсутності - довідки виконавчого органу ради чи інших документів про склад сім'ї померлого, в тому числі про тих, хто перебував на його утриманні, або копії відповідного рішення суду;

3) довідки житлово-експлуатаційної організації, а за її відсутності - виконавчого органу ради про батьків або іншого члена сім'ї померлого, який не працює та доглядає дітей, братів, сестер чи онуків померлого, які не досягли 8-річного віку;

4) довідки навчального закладу про те, що член сім'ї потерпілого віком від 18 до 23 років, який має право на відшкодування шкоди, навчається за денною формою навчання;

5) довідки навчального закладу інтернатного типу про те, що член сім'ї потерпілого, який має право на відшкодування шкоди, перебуває на утриманні цього закладу.

Факт перебування на утриманні потерпілого у разі відсутності відповідних документів і неможливості їх відновлення встановлюється в судовому порядку. Якщо застрахований або члени його сім'ї за станом здоров'я чи з інших причин не спроможні самі одержати зазначені вище документи, їх одержує та подає відповідний страховий експерт Фонду соціального страхування від нещасних випадків.

Фонд соціального страхування від нещасних випадків розглядає справу про страхові виплати на підставі заяви потерпілого або заінтересованої особи за наявності усіх необхідних документів і приймає відповідні рішення у десятиденний строк, не враховуючи дня надходження зазначених документів (ст. 36).

Рішення оформляється постановою, в якій зазначаються дані про осіб, що мають право на страхові виплати, розміри виплат на кожного члена сім'ї та їхні строки або обґрунтування відмови у виплатах; до постанови додаються копії необхідних документів.

Фонд соціального страхування від нещасних випадків може затримати страхові виплати до з'ясування підстав для виплат, якщо документи про нещасний випадок оформлені з порушенням установлених вимог.

Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у страхових виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо мали місце:

1) навмисні дії потерпілого, спрямовані на створення умов для настання страхового випадку;

2) подання роботодавцем або потерпілим Фонду соціального страхування від нещасних випадків свідомо неправдивих відомостей про страховий випадок;

3) вчинення застрахованим навмисного злочину, що призвів до настання страхового випадку (ст. 37).

Фонд соціального страхування від нещасних випадків може відмовити у виплатах і наданні соціальних послуг застрахованому, якщо нещасний випадок згідно із законодавством не визнаний пов'язаним з виробництвом. Страхові виплати і надання соціальних послуг може бути припинено:

1) на весь час проживання потерпілого за кордоном, якщо інше не передбачено міжнародним договором України, згода на обов'язковість якого надана Верховною Радою України;

2) на весь час, протягом якого потерпілий перебуває на державному утриманні, за умови, що частка виплати, яка перевищує вартість такого утримання, надається особам, які перебувають на утриманні потерпілого;

3) якщо з'ясувалося, що виплати призначено на підставі документів, які містять неправдиві відомості. Сума витрат на страхові виплати, отримані застрахованим, стягується в судовому порядку;

4) якщо страховий випадок настав унаслідок навмисного наміру заподіяння собі травми;

5) якщо потерпілий ухиляється від медичної чи професійної реабілітації, або не виконує правил, пов'язаних з установленням чи переглядом обставин страхового випадку, або порушує правила поведінки та встановлений для нього режим, що перешкоджає одужанню;

6) в інших випадках, передбачених законодавством.

Якщо на утриманні потерпілого перебувають члени сім'ї, які проживають на території України, виплати у випадках, передбачених пунктами 1 і 5 цієї статті, не припиняються, а лише зменшуються на суму, що не перевищує 25 відсотків усієї суми виплат (ст. 38). Оподаткування сум страхових виплат потерпілим та особам, які мають на них право, здійснюється згідно із законодавством (ст. 39).

На рис. 2.11 показано, яким чином відбувається виплата страхових сум потерпілим.