Медичне право України - Стеценко С.Г. - § 3. Біоетика як комплексна наука, що займається питаннями медицини в рамках захисту прав людини

Виходячи із запропонованої раніше багаторівневої системи соціального регулювання медичної діяльності, наступним після лікарської етики і медичної деонтології рівнем є біомедична етика (біоетика). Розвиток біоетики став реальним і можливим тільки в другій половині XX ст., коли світова спільнота зіткнулася з двома важливими обставинами: 1) пріоритет прав людини і зосередження уваги до захисту цих прав і 2) прогрес багатьох напрямів медицини (трансплантологія, генетика, реаніматологія та ін.). Розвиток нових медичних технологій виявив велику кількість морально-етичних проблем, які не могли бути вирішені в рамках лікарської етики і деонтології. У зв'язку з цим виходом із ситуації, що склалась, стало закріплення біоетики як міждисциплінарної галузі знань, як науки, що дає можливість пояснити морально-етичні і правові аспекти медицини.

Важливу роль у розумінні біомедичної етики як одного з рівнів регулювання медичної діяльності відіграє визначення самого поняття. У контексті розгляду рівнів соціального регулювання медичної діяльності біоетика (біомедична етика) — це міждисциплінарна наука, що займається вивченням морально-етичних, соціальних і юридичних проблем медичної діяльності в контексті захисту прав людини.

Фундатором біоетики вважається американський біолог В.Р. Поттер, який у 1971 р. опублікував книгу "Біоетика, міст у майбутнє", де висвітлював цю науку в ракурсі біологічних знань і загальнолюдських цінностей. Надалі біоетика розвивалася переважно в контексті медичних проблем, що дало привід для появи її синоніма - біомедичної етики. Слід зазначити, що в Україні загально-цивілізаційні передумови біоетичного знання повною мірою почали проявлятись в 90-і pp. XX ст., хоча самі біологічні технології почали освоюватися набагато раніше.

Можна виділити основні причини, що зумовили актуальність та інтенсивний розвиток біомедичної етики (біоетики) останнім часом:

— якісно новий рівень розвитку медицини, що поставив перед суспільством безліч соціальних, морально-етичних і правових проблем;

— заклопотаність населення небезпекою, яка виникла, і непередбачуваністю наслідків впровадження у практику недостатньо перевірених нових досягнень біомедичних технологій;

— гуманітаризація медицини взагалі і медичної освіти зокрема;

— видання великої кількості спеціальної літератури, присвяченої різним питанням біоетики;

— проведення міжнародних конгресів, симпозіумів і т.п., у центрі уваги яких — проблеми нових медичних технологій у контексті захисту прав людини і пацієнта;

— зростання ролі і значення громадських організацій в ухваленні суспільно значимих рішень, у тому числі і правових, щодо розвитку тих або інших напрямів медицини;

— недостатність норм медичної етики і деонтології при поясненні і пошуках розв'язань проблемних питань медицини.

Поява нових медичних технологій активізувала ряд морально-етичних і правових питань, які могли бути вирішені тільки в ракурсі біоетики. Як приклад можна навести трансплантацію органів і тканин людини, де основними питаннями, що знайшли своє вирішення у цьому ракурсі, є: межі допустимості трансплантації, особливості поведінки медиків при пересадках і соціальна вартість трансплантації1.

На медичну діяльність все більшою мірою впливає процес гуманітаризації. Це виражається у тому числі і в підготовці майбутніх лікарів. Гуманітарна підготовка медика може і повинна відрізнятися від гуманітарної підготовки фахівця іншого профілю — тут йдеться про виховання професіонала, в руках якого знаходитимуться здоров'я і життя людини. В зв'язку з цим необхідно всіляко підтримувати процеси інтенсифікації викладання і збільшення кількості годин, що виділяється у системі вищої медичної освіти на соціогуманітарні суспільні дисципліни, зокрема на біоетику і право. В той же час потребують певного висвітлення питання біоетики в курсах медичного права юридичних ВУЗів і факультетів.

Свідченням актуальності і підвищеної уваги до проблем біомедичної етики може бути збільшення кількості спеціальної літератури, присвяченої даному питанню. Якщо звернутися до практики України, то і тут за останні роки з'явилося безліч наукових праць з основних питань біомедичної етики, при цьому деякі роботи носять характер фундаментальних досліджень. Доцільно зазначити і значну кількість міжнародних наукових форумів, пов'язаних з обговоренням проблемних питань біоетики. Наприклад, у 2000 р. відбувся п'ятий Всесвітній конгрес з біоетики, що зібрав близько 700 учасників із понад 50 країн. Важливість подібних заходів полягає і в можливості обміну думками з актуальних питань біоетики, обговорення нових проблем. Враховуючи, що проблематика біомедичної етики постійно оновлюється, подібні заходи можна вважати вельми значимою обставиною для розвитку біоетики.

Істотним підтвердженням необхідності виділення біомедичної етики як окремого рівня соціальної регламентації медичної діяльності є більші можливості біоетики порівняно з традиційними медичною етикою і деонтологією при вирішенні складних міждисциплінарних проблем, які виникають при наданні медичної допомоги. Чинниками, що свідчать про ширші можливості біомедичної етики порівняно з лікарською етикою, є:

— розгляд складних медичних питань у ракурсі міждисциплінарного підходу;

— висвітлення спектру соціальних питань, пов'язаних з громадською охороною здоров'я;

— вихід за межі життя і здоров'я людини, розгляд загальних проблем екологічної безпеки;

— яскраво виражений акцент на проблемах захисту прав пацієнтів при наданні медичної допомоги.

Факт створення комісій з етики підтверджує, по-перше, ширші можливості біоетики і, по-друге, - наближення біомедичної етики в контексті регламентації медицини безпосередньо до права, оскільки без обов'язкової оцінки етичних та морально-правових аспектів програми клінічних випробувань комісіями з питань етики стає неможливим проведення самого випробування - це вимога нормативних документів.

Основні принципи, якими оперує біоетика. Доцільно зупинитися на трьох принципах біоетики, які тісно пов'язані з питаннями регулювання медичної діяльності та вносять чіткість у розуміння зв'язку біомедичної етики і права. До принципів біоетики, які відповідають вказаним ознакам, належать:

— принцип автономії особи пацієнта;

— принцип справедливості.

Під автономією особи пацієнта розуміють фізичну і психічну недоторканність при наданні медичної допомоги. Цей принцип має тісний зв'язок з концепцією інформованої згоди, про яку буде сказано далі. Ключова ознака автономії пацієнта - будь-які заходи, спрямовані на проникнення крізь тілесну або духовну оболонку пацієнта, виправдані лише тоді, коли вони здійснюються за його згоди. Етична цінність автономії пацієнта полягає в тому, що дії лікаря спрямовані на благо хворого з метою його одужання, але які здійснюються всупереч його волі і бажанню, - недопустимі.

Процес інформування пацієнта, завдяки якому останній набуває знань, повинен проводитися так, щоб у неосвіченої спочатку людини з'явилася певна компетентність щодо стану свого здоров'я і тих маніпуляцій, які щодо нього планують здійснити медики. Це положення знаходить у повній відповідності з принципом автономії особи пацієнта.

Важливо зазначити ту обставину, що принцип автономії особи пацієнта, як ключової у розумінні ролі і значення біоетики в контексті соціальної регламентації сфери медицини, є свого роду сполучною ланкою між принципами біоетики і однією з головних її проблем - взаєминами між лікарями і пацієнтами. "За останні тридцять років принцип автономії займає фактично головну роль у всіх дискусіях з медичної етики. Можна стверджувати, що це найбільш радикальна переорієнтація у довгій історії Гіппократівської традиції. Певною мірою завдяки цим змінам взаємовідносини між лікарем і хворим поступово стають все більш відкритими і шанобливими"1.

Основний офіційний документ у галузі біоетики - Конвенція про захист прав і гідності людини у зв'язку з використанням досягнень біології і медицини (Конвенція про права людини і біомедицини) 1996 р. проголошує, що "сторони цієї Конвенції зобов'язуються при використанні досягнень біології і медицини захищати гідність й індивідуальну цілісність кожної людини, гарантувати всім без виключення недоторканність особи і дотримання інших прав і основних свобод". Слід зазначити, що, на відміну від більшості офіційних документів, що приймаються різними громадськими організаціями, ця Конвенція має силу не тільки морального заклику - кожна держава, що приєдналася до неї, зобов'язана реально утілювати положення Конвенції у власному внутрішньому законодавстві (Україна ще не ратифікувала цього документу). Це ще одне свідчення важливості розгляду біомедичної етики як морально-етичної основи законотворчості в галузі медицини. Принцип автономії особи пацієнта потрібно розглядати як необхідний атрибут законотворчості у сфері медицини, з одного боку, і як важливу умову освоєння біомедичної етики медиками і юристами з погляду рівнів соціального регулювання медичної діяльності - з іншого. Окрім цього, на сьогодні розроблено проект Загальної декларації про біоетику і права людини ЮНЕСКО (2005 p.), метою якої є забезпечення універсального комплексу принципів і процедур, якими можуть керуватись держави при розробленні своїх законодавчих норм, політики й інших інструментів у галузі біоетики.

Принцип справедливості в галузі біомедичної етики полягає у тому, що кожен пацієнт, незалежно від соціального походження, матеріального стану, інших чинників, має право на отримання рівного обсягу медичної допомоги і рівного доступу до медичних ресурсів.

Особливе значення принцип справедливості має у сфері трансплантації органів і тканин людини і у військово-медичній практиці. Наприклад, "лист очікування" - документ, що засвідчує черговість реципієнтів на необхідний для пересадки донорський орган, відповідно до міжнародних і вітчизняних етичних і нормативно-правових документів - єдиний критерій черговості для реципієнтів. Однак існує практика лікування так званих комерційних хворих, які вносять грошові кошти за надання медичних послуг у сфері трансплантології, отримують необхідний трансплантат, минаючи черговість, не повинна розповсюджуватися1. До того ж Всесвітня організація охорони здоров'я проголошує, що необхідно забезпечувати рівний доступ трансплантантів виключно за медичними, а не за фінансовими чи іншими міркуваннями. Іншими словами, тільки медичні показання бути орієнтиром для лікарів при визначенні витрачання обмежених медичних ресурсів. У цьому і полягає принцип справедливості в біомедичній етиці.

Військово-медична практика містить у собі достатню кількість прикладів, коли під сумнів ставиться той або інший принцип як права, так і біоетики. Під подвійною підлеглістю військових лікарів розуміється необхідність надання медичної допомоги з урахуванням принципів і правил біомедичної етики, проте в той же час службова залежність від військового командування полягає в необхідності здійснення дій, що виключають їх пояснення нормами біоетики. Прикладом порушення принципу справедливості в практиці діяльності військових лікарів може бути відома система сортування поранених і відбору пацієнтів у військовий час для першочергового лікування. Необхідність виконання великого обсягу роботи за рахунок обмежених людських ресурсів зобов'язує управління військовою медициною при масових втратах здійснювати заходи щодо першочергового винесення з поля бою, надання медичної допомоги й евакуації тих осіб, які перспективні в плані одужання і повернення їх до лав. Відповідно, ті поранені, які за наслідками швидкоплинного огляду не потрапили до цієї групи, на жаль, часто залишаються на полі бою. Тут принцип справедливості тісно пов'язаний із протиставленням права окремо взятої особи на життя та отримання медичної допомоги, з одного боку, й інтересами військової служби (держави) - з іншого. У демократично розвинених країнах, та і в Україні, стосовно цивільного населення це питання вирішується на підставі правових документів, які базуються зокрема на біоетичному принципі справедливості.

Таким чином, значення принципів біомедичної етики полягає у визначенні загальних напрямів її розвитку, появі нових положень, що регулюють ті чи інші суспільні відносини в медицині в ракурсі вже сформованих загальних положень цієї міждисциплінарної галузі знань. Принципи біоетики важливі в плані розуміння етичної і моральної складової процесу законотворчості в сфері охорони здоров'я. Нормативно-правові документи працюватимуть тільки за умови, що вони базуються на первинно опрацьованих в аспекті біоетики положеннях.

Комітети з етики та їх роль в ухваленні рішення про біомедичне дослідження. Важливий чинник адекватного сприйняття біоетики як один з рівнів соціального регулювання медичної діяльності - функціонування комітетів (комісій) з етики. В даний час у межах проблем правового регулювання медичної діяльності особливого значення набувають питання ролі, значення і правових особливостей функціонування комітетів з питань етики (етичних комітетів) в галузі охорони здоров'я громадян. Ситуація, що існує сьогодні, дозволяє розглядати етичні комітети у таких аспектах:

— засіб захисту прав пацієнта й окремих категорій населення;

— один з розділів біомедичної етики - нової міждисциплінарної галузі знань;

— важливий інструмент юридичної регламентації окремих видів медичної діяльності.

Для кращого розуміння суті і призначення етичних комісій необхідно зазначити, що в Україні це питання регламентується Законом України "Про лікарські засоби" від 04.04.1996 р. № 123/96 та Наказом МОЗ України "Про затвердження Типового положення про комісію з питань етики" від 13.02.2006 р. № 66. Серед основних завдань комісії передбачено, зокрема, захист прав та інтересів залучених до клінічних випробувань лікарських засобів досліджуваних, захист прав та інтересів дослідників, забезпечення етичної та морально-правової оцінки матеріалів клінічного випробування. Як бачимо, в Україні сфера діяльності комісій, їх обсяг повноважень обмежені лише клінічними випробуваннями лікарських засобів.

Позитивним у цьому контексті є досвід РФ. Однією з основних функцій етичних комітетів у РФ є захист прав пацієнтів при наданні медичної допомоги і проведенні біомедичних досліджень. Новий імпульс становленню етичних комітетів додав інтенсивний розвиток нових і вже існуючих напрямів медицини: трансплантації органів і тканин людини, клонування й інших маніпуляцій з генетичним матеріалом, психіатрії. У зв'язку з цим актуальною є практика діяльності Етичного комітету Російського наукового центру хірургії РАМН, який виніс позитивну ухвалу щодо можливості виконання анатомічних резекцій печінки у живих споріднених донорів. Оскільки на законодавчому рівні подібне питання не знайшло вирішення, така діяльність етичного комітету може частково замінювати правотворчу. В той же час не можна визнати, що рішення комітетів з питань етики носять юридичний характер, бо комітети не наділені такими повноваженнями.

У багатьох країнах світу прийнято оптимальні рішення щодо правового статусу етичних комітетів. Наприклад, у Німеччині в сферу діяльності етичних комітетів входять дві важливі функції - обов'язкова етична експертиза наукових проектів, що фінансуються з бюджету, а також експертиза програм випробування нових лікарських засобів. У США існує комітет з біоетики при президентові, який є найвищим експертним органом, що готує продумані рішення і щорічні доповіді для конгресу і президента з найбільш важливих проблем медицини і біоетики.

Крім діяльності з надання медичної допомоги і проведення біомедичних досліджень важливою функцією етичних комітетів є їх робота в справі вирішення конфліктних ситуацій між пацієнтами і медиками, з одного боку, і між медичними працівниками — з іншою. Це свого роду окремий випадок досудового рішення спірних питань. Звичайно, рішення етичного комітету не може слугувати формою правового акта, проте як варіант розв'язання спірних ситуацій є виправданим. Це буде одним з чинників запобігання юридичним конфліктам, які, на жаль, досить часто виникають у сфері медичної діяльності.

Для того, щоб у Росії етичні комітети не були декларативними утвореннями, члени яких мають неадекватне уявлення про те, чим вони займаються, вчені пропонують необхідним на законодавчому рівні наділити етичні комітети відповідними повноваженнями в галузі захисту прав пацієнтів і досліджуваних, проведенні наукових досліджень і досудових форм вирішення конфліктних ситуацій у медицині. При цьому в дискусіях з даного питання доцільно брати участь юристам, медикам, філософам, представникам інших сфер діяльності.

Тому вважаємо, враховуючи позитивний зарубіжний досвід функціонування етичних комітетів, що було б доречно та своєчасно створити етико-правовий комітет (етико-правову раду) в Україні як неупереджений і незалежний орган для вирішення конфліктів, що виникають при наданні медичної допомоги між суб'єктами медичних правовідносин.

Таким чином, підводячи підсумок щодо значення біоетики як рівня соціальної регламентації медичної діяльності, слід зазначити ряд важливих обставин:

Біомедичну етику необхідно розглядати як якісно новий (в порівнянні з лікарською етикою і медичною деонтологією) рівень соціального регулювання медичної діяльності.

Основне призначення біоетики — захист прав пацієнтів при здійсненні складних у медичному, етичному і правовому аспектах втручань.

Принципи і правила біомедичної етики важливо і необхідно розглядати в процесі законотворчості з актуальних питань охорони здоров'я.

Необхідно розширювати обсяг викладання біоетики у межах соціогуманітарних дисциплін медичної освіти, тим самим формуючи світогляд майбутніх лікарів з урахуванням як етичного, так і правового регулювання надання медичної допомоги. В той же час потребують певного висвітлення питання біоетики в курсах медичного права юридичних ВНЗів і факультетів.

Необхідно розширювати повноваження етичних комітетів при лікувальних установах, при цьому основною метою їх діяльності повинен стати захист прав пацієнтів при наданні медичної допомоги.

КОНТРОЛЬНІ ЗАПИТАННЯ

1. Назвіть види соціальних норм, які регулюють суспільні відносини у сфері медичної діяльності.
2. Які особливості корпоративних норм як соціального регулятора медичної діяльності?
3. Як взаємопов'язані норми моралі й права в системі соціальної регламентації медичної діяльності?
4. Назвіть й охарактеризуйте рівні соціального регулювання медичної діяльності.
5. Дайте визначення лікарської етики і деонтології у загальній структурі соціального регулювання медичної діяльності.
6. Назвіть й охарактеризуйте основні документи у сфері лікарської етики і деонтології.
7. Дайте визначення біоетики з точки зору загальної структури соціального регулювання медичної діяльності.
8. Які основні причини, що зумовили актуальність та інтенсивний розвиток біомедичної етики (біоетики) останнім часом?
9. Охарактеризуйте основні принципи біоетики з позицій соціальної регламентації медичної діяльності.

СПИСОК РЕКОМЕНДОВАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ

1. Акопов В.И., Маслов Е.Н. Страдания Гиппократа (Правовые и этические проблемы современной медицины и ответственность медицинских работников). - Ростов-на-Дону: Приазовский Край, 2006. - 520 с.
2. Альбицкий В., Амбросимова М. Биомедицинская этика: вчера, сегодня, завтра // Материалы І Всероссийской научно- практической конференции "Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности", (Москва, 16 мая 2003 г.) / Под общ. ред. д.ю.н. С.Г. Стеценко. - М.: Юрист, 2003. - С. 277-278.
3. Вековшинина С.В., Кулиниченко В.Л. Биоэтика: начала и основания (Философско-методологический анализ). - К.: Сфера, 2002.-152 с.
4. Введение в биозтику: Учебное пособие / Под общ. ред. Б.Г. Юдина, П.Д. Тищенко. М., 1988. - 384 с.
5. б.Денисенко С.В., Глєбова Л.Ю., Назаренко С.М. Біотичні питання експериментів на тваринах // Вісник Української медичної стоматологічної академії. - 2006. - № 3. - С. 186-189.
6. Деонтология в медицине: В 2 т. Т. 1. Общая деонтология // Под. ред. Б.В. Петровского. - М., 1988. - 237 с.
7. Зґречча Е., Спаньйоло А. Дж., П'єтро М. Л. та ін. Біоетика / Переклад з італійської В.Й. Шовкун: Підручник. - Львів: Медицина і право, 2007. - 672 с.
8. Иванюшкин А.Я. Зтика сестринского дела. - М.: ГРАНТЬ, 2003. -168 с.
9. Крилова Н.Е. Уголовное право и биоэтика: проблемы, дискуссии, поиск решений. - М.: ИНФРА-М, 2006. - 320 с.
10. КулиниченкоВ.Л. Современная медицина: трансформация парадигм теории и практики: (Филос.-методол. анализ). - К.: Центр практичної філософії, 2001. — 240 с.
11. Кзмпбелл А., Джиллетт Г., Джонс Г. Медицинская этика: Пер. с англ.: Учеб. пос. / Под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. — М.: ГЗОТАР-МЕД, 2004. - 400 с.
12. Медицина, этика, религия и право. Материалыї конференции / Сост. В.И. Шамшурин. М., 2000. - 244 с.
13. Москаленко В.Ф., Попов М.В. Біоетика: філософсько-методологічні та соціально-медичні проблеми. - Вінниця: Нова книга, 2005. - 210с.
14. Мохов А. А. Сочетание частных и публичных интересов при правовом регулировании медицинской деятельности. - СПб: Юридический центр Пресс, 2003. - 208 с.
15. Насінник О., Пиріг Л., Вєковшиніна С., Кулініченко В. Етичний кодекс українського лікаря (Проект). - К.: Сфера, 2002. - 24 с.
16. Нейко Є.М., Камінський В.Я., Попадинець О.Г., Нес- торенко В.Л. Місце біоетики в педагогічному процесі вищої медичної освіти // Архів клінічної медицини. - 2006. - № 1. - С. 80-81.
17. Попов М.В. Аксіологія і медицина (Проблема цінностей і медицина). - К.: ПАРАПАН, 2003. - 284 с.
18. Петров В.И., Седова Н.Н. Практическая биоэтика: этические комитеты в Росии. - М., 2002. - 192 с.
19. Пиріг JI. Біоетика і сьогодення охорони здоров'я України // Ваше здоров'я. - 2003. - 4-10 квітня.
20. Поляков Г.А. Нравственная основа современного отечественного лечебного дела. - Краснодар, 2006. - 130 с.
21. Поттер В.Р. Биоэтика: мост в будущее / Под ред. С.В. Вековшининой, B.JI. Кулиниченко. - К., 2002. - 216 с.
22. Сенюта І. Біоетичне законодавство України: перспективи становлення та розвитку // Вісник Львівського університету. - Серія юридична. - Львів, 2006. - Вип. 42. - С. 42-49.
23. Сенюта І. Правові основи біоетики // Формування особистості студентів як майбутніх фахівців лікарської справи, працівників охорони здоров'я та інших соціально-орієнтованих установ у контексті біоетики: [Матеріали міжнар. наук.-практ. конф. Львів, 6-7 берез. 2003 p.] - Львів, 2003. - С. 150.
24. Силуянова И.В. Биозтика в России: ценности и закони. - М.: Гранть, 2001. - 192 с.
25. Силуянова И.В. Этические основания юридической нормы о "приоритете человека" в медицинском праве // Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 2-й Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 26 марта 2004 г. / Под общ. ред. д.ю.н. С.Г. Стеценко. - М.: Юрист, 2004. - С. 12-14.
26. Стеценко С.Г. Медицинское право: Учебн. - СПб.: Юридический центр Пресс, 2004. - С. 59-81.
27. Стеценко С.Г. Медицинское право в системе социального регулирования медицинской деятельности // Правовые и этические основы медицинской деятельности: международное измерение и национальные традиции: Материалы Всероссийской научно- практической конференции с международным участием. Самара, 23-24 июня 2004 г. - Самара: Офорт, СамГМУ, 2004. - С. 217-220.
28. Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы соотношения. - М.: Международный университет, 2002. - 250 с.
29. Стеценко С.Г. Роль и значение врачебной этики и деонтологии в деле правовой регламентации медицинской деятельности // Научные труды ГИУВ МО РФ. - 2002. - № 1. - С. 13- 15.
30. Терешкевич Г. Розвиток біоетики в Україні (державно-управлінський аспект): Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата наук з державного управління. - Львів, 2004.-20 с.
31. Требования биоэтики: Медицина между надеждой и опасениями: Сборник статей. / Под ред. Ф. Бриссе-Виньо, при уч. Б. Ажшенбом-Бофти: Пер. с фр. - К.: Сфера, 1999. - 248 с.
32. Этика и медицина: проблемы взаимодействия (материалы научно-практической университетской конференции) // Медицинское право и этика. - 2002. - № 4.
33. Этические комитеты в системе отечественного здравоохранения // Медицинская газета. - 1997. - № 47-48. - 25 июня.
34. Яровинский М.Я. Лекции по курсу "Медицинская этика" (биоэтика): Учебное пособие. - М., 1999.