Медичне право України - Стеценко С.Г. - § 3. Цивільно-правова відповідальність лікувально-профілактичних закладів

На сьогоднішньому етапі розвитку українського суспільства і медико-правової науки на перший план відносно відповідальності лікарів за професійні правопорушення виходить цивільно-правова відповідальність. Відразу зауважимо, що винесене в заголовок параграфа формулювання не випадкове - відповідальність у цивільному праві за свого працівника несе роботодавець, тобто в даному випадку - лікувально-профілактичний заклад, в якому працює медичний працівник. Покладення відповідальності на працівника, який безпосередньо заподіяв шкоду, зробило б менш реальним механізм відшкодування шкоди пацієнтові. Реалії сьогодення свідчать, що практично не відомий раніше вітчизняній медицині цивільно-правовий механізм відповідальності все частіше стає потрібним у випадках юридичних конфліктів. У зв'язку з цим необхідно акцентувати особливу увагу медичних працівників і юристів, які вивчають медичне право, на значенні опанування основ цивільно-правової відповідальності за професійні порушення. Для досягнення вказаної мети необхідно проаналізувати ситуацію, що склалась, в аспекті теоретичних основ і практичної реалізації вказаного виду відповідальності.

Для того, щоб більш детально уявляти поняття і принципи цивільно-правової відповідальності у сфері медичної діяльності, необхідно знати, що загалом цивільне законодавство ґрунтується на визнанні:

¾ неприпустимості свавільного втручання у сферу особистого життя людини;

¾ неприпустимості позбавлення права власності, крім випадків встановлених Конституцією України та законами України;

¾ свободи договору;

¾ свободи підприємницької діяльності, яка не заборонена законом;

¾ судового захисту цивільного права та інтересу;

¾ справедливості, добросовісності та розумності.

При цьому відповідно до ст. 1 Цивільного кодексу України (далі - ЦКУ) цивільним законодавством регулюються особисті немайнові та майнові відносини, засновані на юридичній рівності, вільному волевиявленні, майновій самостійності їх учасників. Це є додатковим свідченням наявності певного масиву медичних правовідносин, урегульованих за допомогою цивільно-правового методу, тобто коли і пацієнт, і медичні заклади рівні у своїх правах при наданні медичної допомоги і між ними не діє принцип "влада - підпорядкування *.

Цивільно-правова відповідальність у сфері медичної діяльності - це варіант юридичної відповідальності, який виникає внаслідок порушення у галузі майнових або особистих немайнових благ громадян у сфері охорони здоров'я і який полягає переважно в необхідності відшкодування шкоди. До особистих немайнових благ громадян, які безпосередньо пов'язані з медичною діяльністю, належать перш за все життя і здоров'я. З цієї причини можна стверджувати, що цивільно-правова відповідальність - це своєрідний засіб забезпечення захисту особистих немайнових прав (життя і здоров'я) пацієнтів при наданні медичної допомоги.

Розкриваючи поняття і суть цивільно-правової відповідальності у сфері медичної діяльності, важливо зрозуміти основні причини її виникнення. Ця відповідальність настає при порушенні медиками виконання своїх професійних обов'язків, унаслідок чого було заподіяно шкоду здоров'ю пацієнта. Якщо в основі правопорушення лежить лікарський злочин, то притягнення медика до кримінальної відповідальності не перешкоджає можливості вимагання з боку пацієнта або його законних представників цивільно-правового відшкодування шкоди. Цивільно-правова відповідальність медиків є окремим випадком професійної відповідальності загалом. Ключовим фактором цивільно-правової відповідальності є необхідність відшкодування заподіяної шкоди. У зв'язку з цим, враховуючи багатогранність медичної діяльності, коли вона нерідко стає агресивним фактором, що має несприятливі наслідки, важливо враховувати значну кількість підстав, згідно яких може виникнути цивільно-правова відповідальність.

Основними документами, які складають нормативно-правову базу, що визначає майнову відповідальність медиків за вчинення професійних правопорушень, є:

¾ Цивільний кодекс України;

¾ Закон України від 12 травня 1991 року № 1023-ХІІ "Про захист прав споживачів".

Сучасне законодавство визначає такі умови настання цивільно-правової відповідальності у сфері медичної діяльності:

1. Протиправна поведінка (дія чи бездіяльність) медичного персоналу.

2. Заподіяння шкоди пацієнту.

3. Причинний зв'язок між протиправністю та настанням шкідливих наслідків.

4. Вина заподіювана шкоди.

Протиправність — це наявність певного відхилення від правил (норм) надання медичної допомоги, порушення суб'єктивного права пацієнта. Протиправність може виражатись як у дії, так і в бездіяльності. Наприклад, під стандартизацією, яка запроваджується у практику охорони здоров'я, розуміють використання певних стандартів (протоколів) ведення хворих з тими чи іншими захворюваннями. Відхилення від таких стандартів у лікуванні захворювання, при настанні несприятливого результату, є протиправним і може розглядатись як одна з умов настання цивільно-правової відповідальності медичної установи. А порушення суб'єктивного права пацієнта може виражатись у недостатньому інформуванні його з боку медичного працівника про наступне медичне втручання, у результаті чого порушується суб'єктивне право пацієнта на поінформовану добровільну згоду на медичне втручання.

Шкода - це матеріальні збитки, які виражаються у зменшенні майна потерпілого пацієнта і (або) зменшенні його нематеріального блага (життя, здоров'я). Різновидами шкоди як результату протиправного медичного втручання є:

¾ майнова (реальні втрати, неотримані доходи, витрати на харчування, лікування, догляд тощо);

¾ моральна (фізичні та моральні переживання пацієнта, який постраждав у результаті медичного втручання).

Фізична шкода здоров'ю визначається відповідно до Правил судово-медичного визначення ступеня тяжкості тілесних ушкоджень, затверджених наказом МОЗ України від 17 січня 1995 року.

Майнова шкода визначається в результаті підрахунків втраченого заробітку, витрат на лікування, додаткове харчування, придбання ліків, догляд і таке ін. Іншими словами - це все ті витрати, які в пацієнта виникли у зв'язку із заподіянням йому шкоди, а також всі доходи, які потерпілий міг би точно отримати. Ці обставини повинні бути підтверджені документально. Наприклад, витрати на додаткове харчування визначаються на основі довідки медичної установи про раціон додаткового харчування і довідки про ціни на продукти, що склалися у тій місцевості, де потерпілий зазнав витрат. Відповідно витрати на лікарські засоби встановлюються на підставі чеків, товарних накладних, а за їх відсутності - за допомогою витягу з медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого, де зазначено, які ліки призначались і потім застосовувались, та довідки з аптечного управління, де буде зазначено вартість ліків на ринку фармпослуг за певний місяць.

Закон України "Про захист прав споживачів" регулює майнову відповідальність медичних закладів за рахунок норм про якість послуги, права споживача на безпечність послуги, компенсації моральної шкоди та ін. Останнє свідчить, що відповідно до законодавства, про що вже мова йшла раніше, пацієнт сьогодні - це споживач медичної послуги, в той час, як медичний заклад в особі його персоналу - виконавець медичних послуг. Майнова відповідальність медичних організацій означає їх більшу відкритість, зниження кількості відомчих і професійних бар'єрів, рівноправність пацієнтів при наданні медичної допомоги та підсилення прояву правового захисту споживачів медичних послуг. Як було сказано, безпосереднє відшкодування здійснює медичний заклад, де було заподіяно шкоду пацієнтові.

А сам медичний заклад має право регресного позову до безпосереднього заподіювана шкоди -медичного працівника, який вчинив правопорушення. Регрес у сфері цивільно-правової відповідальності медичних організацій - це можливість медичної організації, яка відшкодувала шкоду, заподіяну пацієнтові при наданні медичної допомоги, зворотної вимоги стягнення у розмірі виплаченого відшкодування з працівника цієї установи - конкретного заподіювана шкоди.

Моральна шкода, завдана пацієнтові при наданні медичної допомоги, як термін не так давно відомий вітчизняній юридичній та медичній практиці стосовно необхідності їх компенсації. Правовими основами компенсації моральної шкоди, завданої пацієнтові при наданні медичної допомоги, є:

¾ Цивільний кодекс України;

¾ Закон України "Про захист прав споживачів";

¾ Постанова Пленуму Верховного Суду України від 31.03.1995 р. "Про судову практику в справах про відшкодування моральної (немайнової) шкоди".

Стаття 23 Цивільного кодексу України ("Відшкодування моральної шкоди") гарантує особі право на відшкодування моральної шкоди, завданої внаслідок порушення її прав. Моральна шкода полягає:

1. у фізичному болю і стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв'язку з каліцтвом або іншим ушкодженням здоров'я;

2. у душевних стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв'язку з протиправною поведінкою щодо неї самої, членів її сім'ї чи близьких родичів;

3. у душевних стражданнях, яких фізична особа зазнала у зв'язку із знищенням чи пошкодженням її майна;

4. у приниженні честі, гідності, а також ділової репутації фізичної чи юридичної особи.

Моральна шкода відшкодовується грішми, іншим майном або в інший спосіб. Розмір грошового відшкодування моральної шкоди визначається судом залежно від характеру правопорушення, глибини фізичних та душевних страждань, погіршення здібностей потерпілого або позбавлення його можливості їх реалізації, ступеня вини особи, яка завдала моральної шкоди, якщо вина є підставою для відшкодування, а також з урахуванням інших обставин, які мають істотне значення. При визначенні розміру відшкодування враховуються вимоги розумності і справедливості.

Згідно Методичних рекомендацій щодо відшкодування моральної шкоди, затверджених Листом Міністерства юстиції України від 13 травня 2004 року, враховується стан здоров'я потерпілого, тяжкість вимушених змін у його життєвих і виробничих стосунках, ступінь зниження престижу, ділової репутації, час та зусилля, необхідні для відновлення попереднього стану. Моральну шкоду не можна відшкодувати в повному обсязі, оскільки немає (і не може бути) точних критеріїв майнового виразу душевного болю, спокою, честі, гідності особи. Будь-яка компенсація моральної шкоди не може бути адекватною дійсним стражданням, тому будь-який її розмір може бути суто умовним. У будь-якому випадку розмір відшкодування повинен бути адекватним нанесеній моральній шкоді.

Відповідно до ст. 22 Закону України "Про захист прав споживачів" "Судовий захист прав споживачів" при задоволенні вимог споживача суд одночасно вирішує питання щодо відшкодування моральної (немайнової) шкоди.

Особливої уваги проблема компенсації моральної шкоди при цивільно-правовій відповідальності медичних установ заслуговує у зв'язку з тим, що з кількох причин у медичному середовищі і серед пацієнтів сформувалось не зовсім правильне ставлення до самого поняття моральної шкоди. Більшістю пацієнтів компенсація моральної шкоди у випадку виникнення юридичного конфлікту лікувально-профілактичним закладом сприймається як можливість отримати матеріальну компенсацію на основі самої суті конфлікту (тобто за наявності факту професійних і/чи морально-деонтологічних недоліків у діяльності медичних працівників). Сюжети західних кінофільмів, повідомлення засобів масової інформації про величезні суми, отримані громадянами як компенсація моральної шкоди, сприяють формуванню не зовсім об'єктивного ставлення до цього явища. У зв'язку з цим перш за все необхідно визначити, що під моральною шкодою слід розуміти втрати немайнового характеру внаслідок моральних чи фізичних страждань або інших негативних явищ, заподіяних фізичній чи юридичній особі незаконними діями або бездіяльністю інших осіб (постанова Пленуму Верховного Суду України від 31.03.1995 р. "Про судову практику в справах про відшкодування моральної ( немайнової) шкоди" ).

Моральна шкода, зокрема, може полягати в моральних переживаннях у зв'язку з втратою родичів, неможливістю продовжувати активне суспільне життя, втратою роботи, розкриттям лікарської таємниці, поширенням неправдивих свідчень, які порочать честь, гідність або репутацію громадянина, часовим обмеженням або позбавленням якихось прав, фізичним болем, пов'язаним зі спричиненою вадою, іншим пошкодженням здоров'я або в зв'язку з захворюванням, перенесеним у результаті моральних страждань та ін. Наприклад, одним з найбільш показових факторів реальної наявності моральної шкоди (моральних переживань) у людини є неправомірне розголошення лікарської таємниці, в результаті чого, зокрема про факт консультації у психоневролога, стало відомо на роботі, що викликало насмішки та неприємні запитання співробітників. З цієї причини необхідно знати визначення моральної шкоди, вміти диференціювати її наявність і формулювати її прояв.

Важливими з позицій медичного права та цивільно-правової відповідальності є питання компенсації моральної шкоди. Тут необхідно перш за все знати принципи компенсації моральної шкоди у сфері медичної діяльності. До них належать:

1. Реальна наявність порушення або посягання на особисті немайнові права (блага) пацієнтів.
2. Наявність вини в діях (бездіяльності) медичного працівника (за винятком заподіяння шкоди життю та здоров'ю джерелом підвищеної небезпеки).
3. Пацієнт сам повинен представляти докази наявності фізичних і (або) моральних страждань.
4. Моральна шкода компенсується незалежно від відшкодування майнової шкоди.
5. Пацієнт не має верхньої або нижньої межі вимог за розміром компенсації моральної шкоди, однак остаточне рішення приймає суд.

Причинний зв'язок між протиправністю діяння та настанням шкідливих наслідків як третя умова настання цивільно-правової відповідальності у сфері медичної діяльності полягає у встановленні реального зв'язку між діями лікаря і настанням негативних наслідків. Враховуючи початковий філософський зміст проблеми причинно-наслідкового зв'язку, дуже важливо правильно інтерпретувати ті чи інші дії (бездіяльність) з боку медичного персоналу.

Складність встановлення причинно-наслідкового зв'язку при юридичному конфлікті у сфері медичної діяльності пояснюється самою природою медичної діяльності, суттю надання медичної допомоги. Сьогодні медицина стає все в більшій мірі вузькоспеціалізованою. З цієї причини за наявності в пацієнта певного захворювання до його лікування причетні як мінімум кілька медичних працівників. Якщо мова йде про терапевтичне захворювання, то, крім лікуючого лікаря, в лікуванні пацієнта беруть участь медична сестра (яка виконує призначені лікарем процедури), працівники лабораторій (які здійснюють дослідження крові та інших біологічних рідин людини), працівники спеціалізованих кабінетів (фізіотерапевтичного, рентгенографічного, комп'ютерної томографії та ін.). Якщо ж розглядати хірургічного хворого, то до його лікування причетні і хірург, який робив операцію, і анестезіолог, і операційна сестра. Важливість цих обставин полягає у тому, що кожен із вказаних спеціалістів може тією чи іншою мірою вплинути на заподіяння шкоди пацієнтові, що зумовлює труднощі встановлення причинного зв'язку. Нерідко для встановлення причинного зв'язку вдаються до допомоги судово-медичної експертизи; коли мова йде про заподіяння смерті людини, то проведення експертизи обов'язкове.

І, нарешті, остання умова - вина заподіювана шкоди — також характеризується особливостями, притаманними медичній діяльності. Лікувальна установа визнається винною, якщо встановлено вину її працівників у заподіянні шкоди здоров'ю пацієнта. Вина може бути виражена у формі умислу або необережності. Про умисел мова йде у випадках, коли медичний працівник усвідомлював протиправність дій, які здійснював, і бажав настання пов'язаного з цими діями результату. Необережна форма вини полягає у тому, що медичний працівник: а) передбачив настання шкідливих наслідків, але самовпевнено сподівався на їх відвернення; б) не передбачав настання шкідливих наслідків, хоча за необхідної уважності та завбачливості повинен був і міг передбачити ці наслідки.

Згідно з цивільним законодавством діє принцип презумпції вини заподіювана шкоди при наданні медичної допомоги, тому відсутність вини доводиться особою, яка вчинила правопорушення. Особа (фізична чи юридична) звільняється від відповідальності по відшкодуванню моральної шкоди, якщо доведе, що остання заподіяна не з її вини. Відповідальність заподіювана шкоди без вини може мати місце лише у випадках, спеціально передбачених законодавством (постанова Пленуму Верховного Суду України від 31.03.1995р. "Про судову практику в справах про відшкодування моральної (немайнової) шкоди" ).

Цікаво проаналізувати судову практику у цьому контексті. В одному із судів слухалась у 2003 р. справа за позовом гр. Г. та гр. С. до однієї із лікарень про відшкодування шкоди. Громадянки Г. і С. вимагали відшкодування моральної шкоди, що була спричинена смертю їх матері гр. К., внаслідок неналежного надання медичної допомоги, що було встановлено судом за матеріалами справи (запізніла діагностика, що призвела до несвоєчасного оперативного втручання, а як результат - важкі післяопераційні ускладнення і смерть) у розмірі по 100000 гривень на користь кожної позивачки. Крім цього гр. Г. вимагала стягнути на її користь матеріальну шкоду, а саме 1400 гривень, витрачених на безпідставно призначені ліки, оскільки не було правильно поставлено діагноз, а також 1000 гривень понесених витрат на поховання матері, оскільки вбачає вину відповідача у невідверненні її смерті. Суд, розглянувши усі матеріали справи, оцінюючи мотиви позову вирішив позовні вимоги гр. Г. і С. задоволити частково, а саме: стягнути з львівської лікарні на користь позивачок на відшкодування моральної шкоди 40000 гривень по 20000 на користь кожної з них, а решту вимог залишити без задоволення за безпідставністю. Ще одним прикладом є справа, що розглядалась у 1998 р. за позовом гр. К. про відшкодування шкоди до однієї з лікарень і вищого навчального закладу. Позивач вимагав відшкодувати моральну і матеріальну шкоду, що була спричинена неналежним наданням медичної допомоги лікарем-офтальмологом, внаслідок якої гр. К. втратив око і став інвалідом другої групи. Позивач просив стягнути з відповідачів 500 гривень як відшкодування матеріальної шкоди і 40000 гривень як компенсацію моральної шкоди. Розглянувши усі матеріали справи, вислухавши пояснення сторін, суд вирішив позовні вимоги гр. К. задовольнити частково і стягнути з відповідачів: з учбового закладу - 120 гривень за заподіяну матеріальну шкоду і 10000 гривень на відшкодування моральної шкоди; з лікарні - 66 гривень 60 коп. на відшкодування матеріальної шкоди і 5000 гривень на компенсацію немайнової шкоди.

У квітні 2005 року гр. Ц. звернувся за медичною допомогою до лікаря-кардіолога гр. Т. до центральної районної лікарні з приводу поганого самопочуття. Лікар, подивившись на ЕКГ серця, що було попередньо зроблене, жодних відхилень не виявив. Оглянувши шию пацієнта, лікар зробив висновок, що зважаючи на ріст гр. Ц., у нього може бути защемлення. Після проведеного медичного втручання щодо вправляння диску у шийному відділі хребта, стан пацієнта значно погіршився. З листопада до грудня 2005 року гр. Ц. знаходився на лікуванні у спеціалізованій клінічній лікарні. Було виставлено діагноз - підвивих атланто-аксіонального з'єднання і призначено лікування, зокрема фіксуючий комірець. З листопада 2005 року до вересня 2006 року гр. Ц. знаходився в академічній відпустці. Гр. Ц. звернувся зі скаргою до Головного управління охорони здоров'я на дії лікаря-кардіолога. Після проведеної службової перевірки управлінням охорони здоров'я було встановлено, що лікар гр. Т. сертифікату по масажу і мануальній терапії не має. Службова перевірка, проведена у ЦРЛ, встановила: 1) діагноз лікарем встановлений правильно і проведені процедури відповідають встановленому діагнозу; 2) порушень щодо надання консультативної допомоги пацієнту не виявлено. Пацієнт звернувся у встановленому порядку до прокуратури, яка за результатами перевірки відмовила у порушенні кримінальної справи за відсутністю складу злочину передбаченого ст. 137 КК України і ст. 140 КК України згідно п. 2 ст.6 КПК України. З приводу допущених лікарем-кардіологом порушень встановленого законом порядку проведення прийому хворих і заповнення медичної документації, прокурором порушено дисциплінарне провадження щодо гр. Т. Пацієнт подав позов з вимогою відшкодувати моральну і матеріальну шкоду, заподіяну внаслідок неналежного надання медичної допомоги, до суду1.

Таким чином, в умовах правових перетворень у галузі регулювання медичної діяльності цивільно-правова відповідальність набуває особливого значення. У даному випадку переважає відновлювальна функція юридичної відповідальності, коли цивільно-правові норми діють на свідомість і поведінку медичних працівників та спрямовані на приведення до нормального стану як правового статусу пацієнта і медичного закладу, так і медичних правовідносин у цілому.