Цивільне право України. Особлива частина - Дзера О.В. - Підстави для відмови від здійснення страхових виплат

Порядок виплати страхової виплати

Згідно зі ст. 25 Закону "Про страхування" здійснення страхових виплат проводиться страховиком відповідно до договору страхування на підставі заяви страхувальника (його правонаступника або третіх осіб, визначених умовами страхування) і страхового акта (аварійного сертифіката). Зазначений страховий акт складається страховиком або уповноваженою ним особою (аварійним комісаром - особою, яка займається визначенням причин настання страхового випадку та розміру збитків, кваліфікаційні вимоги до яких встановлюються чинним законодавством) у формі, що визначається сертифікатом.

Закон "Про страхування" розрізняє поняття "страхова виплата" і "страхове відшкодування". Страховою виплатою є грошова сума, яка виплачується страховиком відповідно до умов договору страхування при настанні страхового випадку. Страхове відшкодування - це страхова виплата, яка здійснюється страховиком у межах страхової суми за договорами майнового страхування і страхування відповідальності при настанні страхового випадку.

Страхові виплати за договором страхування життя здійснюються в розмірі страхової суми (її частини) та (або) у вигляді регулярних, послідовних виплат обумовлених у договорі страхування сум (ануїтету).

Страхові виплати за договорами особистого страхування здійснюються незалежно від суми, яку має отримати одержувач за державним соціальним страхуванням та соціальним забезпеченням, і суми, що має бути йому сплачена як відшкодування збитків (ст. 9 Закону "Про страхування").

У договорі страхування завжди має бути визначено строк, протягом якого страховик зобов'язаний провести страхову виплату страхувальнику після настання страхового випадку.

На вимогу страхувальника (застрахованої особи) до страховика про здійснення страхової виплати (страхового відшкодування) не поширюється позовна давність (ч. 5 ст. 268 ЦК). До вимог, що виникають з договорів морського страхування, застосовується дворічна позовна давність, яка обчислюється з дня виникнення права на позов (ст. 389 КТМ).

Страхові виплати (страхове відшкодування) спад куються на загальних підставах. Однак якщо страхувальник у договорі особистого страхування призначив особу, до якої має перейти право на одержання страхової виплати у разі його смерті, це право не входить до складу спадщини (частини 1, 2 ст. 1229 ЦК).

Страхові суми, одержані одним із подружжя за обов'язковим або добровільним особистим страхуванням, складають їхню особисту приватну власність (ст. 57 СК).

Підстави для відмови від здійснення страхових виплат

Страховик має право відмовити у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування у випадках, визначених ЦК (ст. 991) і Законом "Про страхування" (ст. 26).

За своєю природою дії страховика з відмови у здійсненні страхових виплат є одностороннім правочином, який не вимагає звернення до суду для невиконання обов'язку щодо здійснення страхової виплати. Перелік цих підстав не є вичерпним, оскільки законом та договором він може бути розширений.

Страховик має право відмовити в здійсненні страхової виплати у разі навмисних дій страхувальника або особи, на користь якої укладено договір страхування, якщо вони були спрямовані на настання страхового випадку.

До таких дій не належать дії, пов'язані із виконанням ними громадянського чи службового обов'язку, вчинені у стані необхідної оборони (без перевищення її меж), або щодо захисту майна, життя, здоров'я, честі, гідності та ділової репутації.

Під дію цього випадку підпадає, наприклад, умисне спричинення дорожньо-транспортної пригоди з метою одержання страхового відшкодування. Це однаково стосується вигодонабувача і застрахованої особи.

Окремою підставою для відмови у здійсненні страхової виплати є вчинення страхувальником-громадянином або іншою особою, на користь якої укладено договір страхування, умисного злочину, що призвів до страхового випадку. В цьому випадку страховик звільняється від обов'язку здійснити страхову виплату.

Подання страхувальником завідомо неправдивих відомостей про об'єкт страхування або про факт настання страхового випадку також надає страховику право відмовити у здійсненні страхової виплати. В даному випадку йдеться про умисне надання неправдивих відомостей, а тому необережне надання зазначеної інформації не є підставою для відмови у здійсненні страхових виплат або страхового відшкодування. При цьому такими навмисними діями визнаються як повідомлення неправдивих відомостей про об'єкт страхування, так і замовчування важливих даних, які дають можливість об'єктивно оцінити страховий ризик.

Страховик відмовляє у здійсненні страхової виплати у разі отримання страхувальником повного відшкодування збитків за майновим страхуванням від особи, винної у їх заподіянні (ч. 4 ст. 991 ЦК). У випадках отримання страхувальником коштів на відшкодування збитків від особи, винної у їх відшкодуванні, або від іншої особи-нестраховика, страховик має прийняти це до уваги при розрахунках страхового відшкодування з тим, щоб страхові відшкодування та виплати не приносили страхувальнику прибутків.

Самостійною підставою відмови страховиком у страховій виплаті є несвоєчасне повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру збитків (ч. 5 ст. 991 ЦК).

Передбачений ст. 26 Закону "Про страхування" перелік підстав є відкритим. Тому підставами для відмови страховика у здійсненні страхових виплат можуть бути й інші підстави, що визначені законодавством України, та передбачені умовами договору страхування. Поширеними підставами для відмови у здійсненні страхових виплат, що передбачаються договорами страхування, є: непереборна сила, військові дії або інші військові заходи тощо.

Закон "Про страхування" у ст. 26 прямо передбачає, що негативний фінансовий стан страховика не є підставою для відмови у виплаті страхових сум (їх частин) або страхового відшкодування страхувальнику.

Рішення про відмову у страховій виплаті приймається страховиком у строк, не більший передбаченого правилами страхування, та повідомляється страхувальнику в письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

Відмова страховика у страховій виплаті може бути оскаржена страхувальником у судовому порядку.