Закон України "Про страхування", введений в дію Постановою Верховної Ради України від 7 березня 1996 року, передбачив здійснення медичного страхування в обов'язковій і добровільній формах.
Вибір форми медичного страхування в кожній країні залежить від конкретних економічних і культурно-історичних умов, від особливостей демографічних і соціальних показників, рівня захворюваності та інших факторів, які характеризують загальний стан здоров'я і рівень медичного обслуговування.
Медичне страхування, яке провадиться в обов'язковій формі, набуває рис соціального страхування, оскільки порядок його проведення визначається державним законодавством. Обов'язкова форма страхування координується державними структурами. Страхові платежі, сплачувані громадянами та юридичними особами, мають форму податку. Обов'язкове медичне страхування перебуває під жорстким контролем держави і характеризується безприбутковістю.
Обов'язкове медичне страхування базується на таких принципах: загальності, державності, некомерційності.
Принцип загальності полягає в тому, що всі громадяни незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу мають право на одержання медичних послуг. Принцип державності означає, що кошти обов'язкового медичного страхування - це державна власність. Держава забезпечує сталість системи обов'язкового медичного страхування і є безпосереднім страхувальником для непрацюючої частини населення (наприклад, пенсіонерів). Некомерційний характер обов'язкового медичного страхування базується на тому, що його здійснення і прибуток - це несумісні речі. Прибуток від проведення обов'язкового медичного страхування є джерелом поповнення фінансових резервів системи такого страхування і не може бути засобом збагачення.
Для обов'язкового медичного страхування характерне те, що сплата страхувальниками внесків здійснюється у встановлених розмірах і у встановлений час, а рівень страхового забезпечення однаковий для всіх застрахованих.
За умовами обов'язкового медичного страхування роботодавці мають відраховувати від своїх доходів страхові внески. Ці кошти формують страховий фонд, яким керує держава. Частина цього фонду може створюватись і за рахунок внесків, які утримуються із заробітної плати працюючих. Частина кожної зі сторін залежить від конкретних економічних умов проведення такого страхування та вартості медичного обслуговування. Із коштів створеного страхового фонду відбувається відшкодування необхідного мінімального рівня витрат на лікування застрахованих працівників у разі їхньої непрацездатності через втрату здоров'я.
Страхові медичні організації здійснюють свою діяльність на основі договорів про співробітництво із медичними установами.
У системі обов'язкового медичного страхування страховиком можуть бути і фонди обов'язкового медичного страхування, які являють собою самостійні державні некомерційні фінансово-кредитні установи, створювані для реалізації державної політики в галузі медичного страхування. Такі фонди створюються на державному і територіальному рівнях.
Страхувальниками в системі обов'язкового медичного страхування для працюючого населення є:
o роботодавці (підприємства, установи, організації; селянські (фермерські) господарства; особи, котрі здійснюють індивідуальну трудову діяльність;
o особи які займаються підприємництвом без створення юридичної особи;
o громадяни, які мають приватну практику у встановленому порядку; громадяни, які використовують працю найманих працівників у особистому господарстві;
o для непрацюючого населення (дітей, школярів, студентів денної форми навчання, пенсіонерів, інвалідів, безробітних, що зареєстровані в установленому порядку) - органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації.
Медичні установи як суб'єкти обов'язкового медичного страхування являють собою ті установи, які мають ліцензію на право надання медичної допомоги і послуг згідно з програмами обов'язкового медичного страхування (лікувально-профілактичні установи, науково-дослідні інститути, інші установи, що надають різні види медичної допомоги).
На сьогоднішній день в Україні існують кілька альтернативних проектів законів, що стосуються системи запровадження системи обов'язкового медичного страхування.
Так, наприклад, проект Закону України "Про фінансування охорони здоров'я та медичне страхування" (№2192 від 19.09 2006р.) був спрямований на вирішення виключно важливої в соціальному та економічному плані проблеми реформування організаційно-фінансових засад функціонування системи охорони здоров'я. З цією метою ним було запропоновано встановити порядок залучення додаткових коштів на фінансування охорони здоров'я, зокрема запровадження важливого і нового напрямку її функціонування - це добровільне і обов'язкове медичне страхування, що гарантуватиме громадянам їхнє конституційне право на отримання медичної допомоги та фінансування профілактичних заходів (рис. 5.1).
При обов'язковому медичному страхуванні (ОМС) передбачається укладання певних угод, які встановлюватимуть відповідні взаємовідносини між суб'єктами ОМС, а саме:
- угода про фінансування між страхувальником, територіальним фондом ОМС і СМО на користь громадянина для оплати медичної допомоги в рамках територіальної програми ОМС, де в ролі страхувальника виступатимуть для працюючого населення роботодавці, а для працівників бюджетної сфери і непрацюючого населення - місцевий бюджет;
- угода між страховою медичною організацією і медичними закладами про оплату медичних послуг у межах обов'язкового медичного страхування.
Рис 5.1. Схема фінансування при обов'язковому медичному страхуванні
Громадянину в такому разі видаватиметься страховий поліс, котрий дасть право на отримання медичної послуги, яка входитиме до програми ОМС, у будь-якому лікувально-профілактичному закладі (ЛПЗ), що працюватиме в системі обов'язкового медичного страхування на території України.
Як переконує досвід ряду країн, де запроваджене обов'язкове медичне страхування, основу надходження коштів до страхових фондів становлять страхові внески тих, хто працює.
Однак тут необхідно звернути увагу на такі протилежні фактори:
- обов'язкове медичне страхування має кінцеву мету - підвищення соціального захисту кожного громадянина, бо кожен зацікавлений у поліпшенні якості наданої медичної послуги та гарантії її отримання. А на це необхідні кошти;
- всі роботодавці є платниками податків, у тому числі й податку з перевищення зарплати (податок сплачується з чистого прибутку підприємства), що входить до складу собівартості продукції (роботи, послуг). Роботодавці прагнуть уникнути сплати цього податку за рахунок зменшення фонду оплати праці. Отож зменшиться і сума страхових внесків (у тому числі й у фонди ОМС).
На зменшення суми страхових внесків і функціонування фондів обов'язкового медичного страхування впливає зростання безробіття і падіння обсягів виробництва (відпустка за свій рахунок, неповний робочий тиждень і т.п.).
Другим за величиною джерелом фінансування ОМС є бюджет. В умовах постійної інфляції кошти, передбачені на фінансування охорони здоров'я (за залишковим принципом) і частково на обов'язкове медичне страхування, не відповідають і ще не скоро відповідатимуть необхідній величині. Вони перераховуються до фондів ОМС нерегулярно і навіть на деяких територіях взагалі не перераховуватимуться.
Третє за величиною джерело фінансування обов'язкового медичного страхування - прибуток від вкладення тимчасово вільних коштів у цінні папери і на банківські депозити. Утворення цього джерела проходить серед двох суб'єктів ОМС - у фондах ОМС і СМО.
Таким чином, фінансові потоки обов'язкового медичного страхування проходитимуть через різні суб'єкти системи охорони здоров'я, котрі мають різноманітні форми. І тут одночасно виникне проблема контролю цих потоків, а найважливішим буде оцінка ефективності їх використання.
Система обов'язкового медичного страхування зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори із страховиками, згідно з якими застраховані мають право на одержання медичних послуг, перелік і обсяг яких установлюється програмами обов'язкового медичного страхування, у медичних установах, включених до системи обов'язкового медичного страхування. При укладенні договору страховик видає страхувальникові страховий договір, а застрахованому - страховий поліс, який має силу договору. У договорі обов'язкового медичного страхування визначається, що страхова організація бере на себе зобов'язання з оплати медичних та інших послуг, що їх буде надано застрахованому згідно з програмою обов'язкового медичного страхування. У свою чергу, страхувальник зобов'язується сплачувати внески страховій організації. У договорі обумовлюються розмір, строки і порядок внесення страхових внесків, строк дії договору, відповідальність сторін у разі невиконання умов договору, а також порядок вирішення спорів. Страховий поліс обов'язкового медичного страхування підтверджує право громадянина на одержання медичної допомоги за програмою обов'язкового медичного страхування.
Обов'язкове медичне страхування охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але воно не може охопити весь обсяг ризиків. Тому незадоволений страховий інтерес Реалізується організацією добровільного медичного страхування.
Договори медичного страхування укладаються в груповому та індивідуальному порядку. Цей документ є гарантією отримання медичної допомоги в обсягах і на умовах, визначених чинним законодавством або правилами страхування.
Соціальний аспект медичного забезпечення, що безпосередньо визначає реальну потребу в запровадженні ОМС серед населення, у своїй суті базується на таких аргументах, як:
1) можливість реалізувати серед осіб громадянського суспільства конституційне право громадян на фінансове забезпечення у випадку хвороби;
2) здатність налагодити ефективний процес відтворення, зміцнення і збереження здоров'я людей;
3) намагання держави на якісному рівні вирішити питання соціального захисту людини в момент її хвороби чи травми;
4) наявність у країні як значної кількості осіб, котрі, з огляду на певні обставини, не беруть участі у суспільно корисній праці й не мають змоги за рахунок заробітної плати підтримувати свої життя і здоров'я, так і тих осіб, котрі є дієздатними, але не мають можливості реалізувати цю дієздатність;
5) сприяння скороченню розриву в рівнях матеріального забезпечення працюючих і непрацюючих громадян у процесі отримання медичної послуги;
6) спроможність центральних виконавчих органів управління охорони здоров'я до передачі частини функцій медичних працівників соціальним працівникам, вивільнення першим значної кількості часу на профілактичну, діагностично-лікувальну та реабілітаційну діяльність;
7) наявність у населення України традиції взаємної підтримки, що дасть змогу успішно реалізувати потенціал взаємодопомоги, котрий об'єднується навколо принципу "солідарності" в оплаті медичних послуг;
8) оптимальне поєднання інтересів держави, суспільства, підприємств і громадян при використанні коштів ОМС.
Як бачимо, науково обґрунтовані передумови переконливо засвідчують і аргументовано доводять, що запровадження в Україні системи обов'язкового медичного страхування нині на часі.
Запровадження ОМС населення - це перехід у медичному забезпеченні на європейські стандарти в питанні здоров'я людини, що допоможе нашій державі в геополітичному плані стати європейською країною
ТЕМА 6. СТРАХУВАННЯ ВІД НЕЩАСНОГО ВИПАДКУ НА ВИРОБНИЦТВІ ТА ПРОФЕСІЙНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ
6.1. Страхування від нещасного випадку на виробництві: завдання, принципи та особливості
6.2. Доходи бюджету Фонду соціального страхування від нещасного випадку на виробництві та професійних захворювань
Джерела формування доходів ФСС НВВ
6.3. Матеріальне забезпечення та соціальні послуги у разі настання нещасного випадку на виробництві та професійних захворювань.
6.3.1. Коротка характеристика страхових виплат за видами.
6.3.2. Порядок призначення та здійснення страхових виплат
ТЕМА 7. СОЦІАЛЬНЕ СТРАХУВАННЯ НА ВИПАДОК БЕЗРОБІТТЯ
7.1. Загальнообов'язкове державне соціальне страхування на випадок безробіття: необхідність, економічний зміст та основні поняття