Страхування - Плиса В. Й. - 7.4. Добровільне страхування від нещасних випадків

Страхувальники можуть укладати договори страхування від нещасних випадків себе або третіх осіб. Якщо страхувальник уклав договір страхування себе, то він одночасно є застрахованим.

Застрахованими особами можуть бути громадяни України, іноземні громадяни та особи без громадянства, що постійно проживають в Україні, у віці від 16 років до 69 років. На день закінчення строку страхування вік застрахованого не повинен перевищувати 70 років.

Договір страхування від нещасного випадку укладають на ту страхову суму, яку встановлюють шляхом домовленості між страховиком і страхувальником.

Частину страхової суми, яка підлягає до виплати, визначають таким чином.

У випадку тимчасової втрати працездатності — на основі кількості діб лікування, необхідних для одужання застрахованого, їхню кількість визначають:

а) при стаціонарному лікуванні — як кількість діб лікування, проведених у закладі охорони здоров'я та кількість діб проходження фізпроцедур;

б) при амбулаторному лікуванні — як кількість діб, проведена на лікарняному листку та кількість діб проходження фізпроцедур*.

У випадку встановлення інвалідності — група інвалідності, яку застрахований одержав унаслідок нещасного випадку.

Якщо в застрахованого до страхового випадку була група інвалідності, страхову суму виплачують у тому випадку, якщо група інвалідності, яку отримав застрахований унаслідок страхового випадку, передбачає більшу втрату застрахованим постійної працездатності, ніж була до страхового випадку.

Страховим випадком є будь-яка страхова подія, передбачена договором страхування та правилами страхування, з настанням якої виникає зобов'язання страховика провести виплату страхової суми (її частини). Під нещасним випадком розуміють раптову, незалежну від волі застрахованого подію, що зумовила розлад здоров'я або смерть застрахованої особи.

Страховими випадками є:

1. Тимчасова втрата застрахованим загальної працездатності внаслідок нещасного випадку;

2. Постійна втрата застрахованим загальної працездатності внаслідок нещасного випадку;

3. Смерть застрахованого, яка настала внаслідок нещасного випадку.

Фізпроцедура — це післялікувальна реабілітаційна процедура, направлена на повне одужання хворого. Фі з процедурою не вважають процедуру, яку проводять з профілактичною метою або процедура, яка не направлена на лікування наслідку нещасного випадку.

До страхових випадків відносять:

а) постійну втрату загальної працездатності, тобто порушення функцій пошкодженого органу в результаті травми (забій, поранення, вивих або перелом кісток, повний розрив м'язів, зв'язок, сухожиль, пошкодження внутрішніх органів, розрив барабанних перетинок, проникаюче поранення очей, за винятком паталогічного перелому, опіку, відмороження, поранення електричним струмом, здавлення), яка сталася внаслідок нещасного випадку, та зумовила інвалідність І—III групи, якщо вона мали місце в період дії договору страхування;

б) тимчасова втрата загальної працездатності, тобто результат травми (забій, поранення, вивих або перелом кісток, повний розрив м'язів, зв'язок, сухожиль, пошкодження внутрішніх органів, розрив барабанних перетинок, проникаюче поранення очей, за винятком паталогічного перелому, опіку, відмороження, поранення електричним струмом, здавлення), яка сталася внаслідок нещасного випадку, якщо вона мала місце в період дії договору страхування і яка не призвела до порушення функцій пошкодженого органу;

в) смерть від вказаних у п. а) причин та в результаті випадкового попадання в дихальні шляхи чужорідного тіла (за винятком рвотних мас, якщо страхувальник, застрахована особа були в стані алкогольного або наркотичного сп'яніння), втоплення, анафілактичного шоку, переохолодження організму (за винятком смерті від простудних захворювань).

Не с страховими випадками події, які настали внаслідок:

— вчинення застрахованим навмисного злочину;

— скоєння особою, вказаною в розпорядженні на право отримання страхової суми спадкоємцем, навмисного злочину, який став причиною настання страхового випадку;

— керування страхувальником (застрахованим) транспортного засобу в стані алкогольного, наркотичного, токсичного сп'яніння або передача керування особі, яка знаходилась у стані алкогольного, наркотичного, токсичного сп'яніння, або особі, яка не мала права на керування даним видом транспорту;

— самогубства (замаху на самогубство) страхувальником, застрахованою особою;

— навмисного заподіяння собі страхувальником, застрахованою особою тілесних пошкоджень;

— воєнних дій будь-якого виду, громадянської війни, народних заворушень, страйків, локаутів, арешту, терористичних актів, або за розпорядженням військової чи цивільної влади;

— дії ядерної енергії у будь-якій формі;

— порушення норм безпеки (порушення встановлених законом або нормативними актами правил і норм протипожежної безпеки, безпеки проведення робіт або інші аналогічні норми).

Договір страхування укладають на підставі заяви страхувати? ника. Заява має містити всі необхідні відомості про застрахованого, які вимагає страховик. Договір страхування укладають у двох примірниках, що мають однакову юридичну силу і зберігаються по одному примірнику в кожної зі сторін.

При настанні страхового випадку особа, яка повинна отримати страхову суму або її частину, повинна:

а) протягом двох робочих днів повідомити про це страховика або його представника;

б) надати страховику або його представникам можливість провести огляд застрахованого та розслідування причин нещасного випадку;

в) повідомити у письмовій формі, на вимогу страховика, всю необхідну інформацію про нещасний випадок.

При отриманні повідомлення про настання страхового випадку страховик вживає заходів щодо оформлення всіх необхідних документів та своєчасної виплати страхової суми.

Для одержання страхової суми або її частини страхувальник або застрахована особа повинні подати наступні документи:

а) при тимчасовій втраті працездатності:

— страховий поліс;

— заяву про виплату страхової суми;

— документи відповідних органів, які підтверджують факт страхового випадку (якщо відповідна установа не може підтвердити цей факт, то детальний опис страхового випадку);

— документ, який посвідчує факт тимчасової непрацездатності;

— документи про проходження фізпроцедур;

— документ, що посвідчує особу (паспорт).

б) при постійній втраті працездатності:

— страховий поліс;

— заяву про виплату страхової суми;

— документи відповідних органів, які підтверджують факт страхового випадку (якщо відповідна установа не може підтвердити цей факт, то детальний опис страхового випадку);

— документ, який посвідчує факт встановлення інвалідності;

— висновки відповідних установ, які встановлюють групу інвалідності (МСЕК*);

— документ, що посвідчує особу (паспорт).

У зв'язку зі смертю застрахованої особи особа, визначена в договорі страхування, подає наступні документи:

— договір страхування;

— заяву про виплату страхової суми;

— свідоцтво РАГСу, або його нотаріально завірена копія про смерть застрахованого;

— документи відповідних органів, які підтверджують факт страхового випадку;

— документ, що посвідчує особу (паспорт);

— документ, що посвідчує особу, яка одержує страхову суму. Спадкоємці застрахованої особи подають документи, вказані

вище, а також свідоцтво про право на спадщину, якщо в договорі не призначена особа для одержання страхової суми або ця особа померла. Якщо застрахований (спадкоємці застрахованого) не може подати документи в оригіналі, то подають нотаріально завірену копію.

За наявності всіх необхідних документів після повної їх перевірки рішення про виплату страхової суми приймає страховик протягом двох робочих днів. Рішення про відмову у виплаті страхової суми страховик приймає у 10-денний термін та повідомляє особі, яка хоче одержати страхову суму, у письмовій формі з обґрунтуванням причин відмови.

Страховик має право повністю або частково відмовити у виплаті страхової суми за договором страхування згідно з чинним законодавством України, а також у випадках:

а) навмисних дій страхувальника, застрахованого, спадкоємців застрахованого, спрямованих на настання страхового випадку. Зазначена норма не поширюється на дії, пов'язані з виконанням ними громадянського чи службового обов'язку, на необхідну оборону (без перевищення її меж) при захисті свого життя, здоров'я.

МСЕК — Медико-соціальна експертна комісія.

б) подання страхувальником, застрахованим, спадкоємцями застрахованого неправдивої інформації або фальшивих документів про нещасний випадок;

в) приховування страхувальником інформації, яка має значення для оцінки страхового ризику (професія, місце проживання і т. д.);

г) отримання страхувальником, застрахованим, спадкоємцями застрахованого повної страхової суми від особи, винної в заподіянні нещасного випадку;

ґ) несвоєчасного повідомлення страхувальником про настання страхового випадку без поважних на це причин або створення страховикові перешкод у визначенні обставин, характеру та розміру нещасного випадку.

Умовами договору страхування можуть бути передбачені інші підстави для відмови у виплаті страхової суми, якщо це не суперечить законодавству України. Відмова страховика у виплаті страхової суми може бути оскаржена страхувальником у судовому порядку.

При настанні страхового випадку страховик зобов'язаний виплатити страхову суму страхувальнику, застрахованій особі або іншій особі відповідно до договору страхування. Якщо страхувальник, застрахована особа не встигли за життя отримати частину належної їм страхової суми за постійну або тимчасову втрату працездатності, то її виплачують спадкоємцям.

У разі смерті страхувальника, застрахованої особи в період дії договору страхування страхову суму виплачують особі, вказаній у розпорядженні на право одержання страхової суми у випадку їх смерті, за вирахуванням раніше проведених виплат страхових сум.

Страхову суму виплачують спадкоємцям страхувальника, застрахованої особи у випадках:

а) одночасної (в один день) смерті страхувальника, застрахованої особи, та особи, вказаної в розпорядженні на право одержання страхової суми;

б) особа, вказана в розпорядженні, померла раніше страхувальника, застрахованої особи, і він не встиг змінити свого розпорядження;

в) якщо не було особи, вказаної в розпорядженні, або в період дії договору страхування її право було відмінено страхувальником, застрахованою особою;

г) якщо в розпорядженні було вказано, що страхова сума повинна бути виплачена спадкоємцям.

Якщо після смерті страхувальника, застрахованої особи померла особа, вказана в розпорядженні, і ця особа не встигла одержати належну їй страхову суму, то її виплачують спадкоємцям.

Загальна сума виплат страхової суми по одному чи декількох страхових випадках, які виникли в період дії страхування, не може перевищувати страхової суми по даному договору страхування, якщо інше не обумовлено договором страхування.

При настанні страхового випадку розмір виплат визначають наступним чином.

У випадку тимчасової втрати працездатності застрахованому за кожну добу лікування проводять виплату частини страхової суми в розмірі 0,3% від страхової суми по договору страхування, але не більше 50% страхової суми по договору страхування;

У випадку встановлення застрахованому інвалідності:

I групи — 90% від страхової суми за договором страхування;

II групи — 75% від страхової суми за договором страхування;

Ш групи — 50% від страхової суми за договором страхування;

Якщо в застрахованого до страхового випадку була група інвалідності, страхову суму виплачують шляхом зменшення страхової суми, яка підлягає виплаті, на суму, яка передбачена для групи інвалідності, яку мав застрахований до страхового випадку, наприклад, якщо в застрахованого була III група інвалідності, а внаслідок страхового випадку йому було встановлено І групу інвалідності, розрахунок проводять так: 90%-50%, отже до виплати підлягає страхова сума в розмірі 40% страхової суми за договором страхування.

У випадку загибелі або смерті застрахованого, особі, призначеній у договорі або спадкоємцям застрахованої особи виплачують 100% страхової суми по договору страхування.

Страхова сума може бути виплачена представнику застрахованого, спадкоємців застрахованого за дорученням, оформленим застрахованим, спадкоємцями застрахованого у встановленому законом порядку.