Прикладна етика - Аболіна Т.Г. - Моральні проблеми трансплантології

Перші операції з трансплантації органів викликали у світі подив, захоплення безмежними науковими та технічними можливостями, професійною унікальністю проведених операцій; отримували однозначну підтримку та схвалення і формували так звану трансплантаційну ейфорію. Але одне із найунікальніших досягнень людської культури - пересадка серця, загострило ряд етико-філософських проблем, зокрема, визначення критеріїв смерті людини, оскільки трансплантація потребує серця, "що б'ється", та й успішність пересадки інших органів залежить від часу, що минув після смерті донора.

До середини XX ст. критерієм смерті людини вважалась біологічна смерть, що позначало стан незворотної загибелі організму і визначалося єдністю трьох ознак: припиненням серцевої діяльності (зникненням пульсу на великих артеріях, припиненням біоелектричної активності серця); зупинка дихання, зникнення усіх функцій центральної нервової системи.

У 1959 р. французькі невропатологи П. Моллар та М. Гулон описали стан позамежової коми, чим започаткували концепцію "смерті мозку" як основного свідчення смерті людини. У 1966 р. в медичній школі Гарварду чітко визначили критерії смерті мозку, а юридичне оформлення концепції "смерті мозку" відбулося 1968 р. в Лондоні на засіданні Всесвітньої організації здоров'я (ВОЗ) та ЮНЕСКО.

Щоправда, одразу питання про тотожність понять "біологічна смерть" і "смерть мозку" не стояло, однак з початку 1980-х років задля вирішення питань та завдань трансплантології "смерть мозку" стає достатньою для визначення біологічної смерті і закріплюється в законодавстві багатьох країн світу.

Закон України "Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині" (1999) у ст. 15 проголошує, що "людина вважається померлою з моменту, коли встановлена смерть її мозку. Смерть мозку означає повну і незворотну втрату всіх його функцій. Момент смерті мозку може бути встановлено, якщо виключені всі інші можливі за даних обставин причини втрати свідомості та реакцій організму". Визначення смерті мозку є достатнім для визнання біологічної смерті людини, однак це не знімає гостроти моральної оцінки у разі забору органів від людини, оскільки в суспільстві з'являється побоювання, що для спасіння реципієнта може бути прискорена чи уповільнена смерть потенційного донора.

Згодом практика трансплантації, що набирала все більшого поширення, породила ряд інших питань, котрі відзначаються особливою складністю як з погляду етико-філософського осмислення, так і правового забезпечення. Удосконалення техніки трансплантації і як наслідок - позбавлення операцій такого типу унікального статусу розширило практику трансплантації органів, а це загострило проблему донорських органів і тканин та зробило нагальною проблему донора та реципієнта.

Правові аспекти взаємозв'язку донора та реципієнта в Україні регулюються Законом України "Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині", в котрому, зокрема, зазначається (ст. 12), що живим донором може виступати повнолітня особа за наявності родинних стосунків з реципієнтом: "Взяття гомотрансплантата (за винятком анатомічних матеріалів, здатних до регенерації) у живого донора допускається у випадках, коли реципієнт і донор перебувають у шлюбі або є близькими родичами (батько, мати, син, дочка, дід, баба, онук, онука, брат, сестра, дядько, тітка, племінник, племінниця"). З метою убезпечення комерціалізації трансплантології законом виключається можливість продажу органів, це може бути лише дарунок (цим мотивований дозвіл живого донорства лише за умови кровної спорідненості).

Усвідомлене дарування необхідного органу близькій людині є оптимальним та високоморальним вчинком, але не завжди наявним, з цілком об'єктивних причин у реальному житті. У світовій транспланто-логічній практиці ця проблема вирішується за рахунок використання органів трупів. Напрацьоване відповідне правове забезпечення, котре регулює практику забору необхідних органів у померлих людей.

Існує два підходи правового вирішення цієї надзвичайно складної з морального погляду проблеми. Перший дістав назву "заохочувального добровільного підходу" (поширений у США), зміст котрого полягає в тому, що кожна повнолітня людина має можливість юридично оформити заповіт і подарувати свої органи після смерті для пересадки хворим або для використання в наукових цілях.

Другий підхід має назву "презумпція згоди" (поширений у країнах Західної Європи) і передбачає можливість юридичного права забирати органи у померлого пацієнта у випадку, коли не було висловлено ним прижиттєвої волі на заборону такої дії. Така практика сприяє розвитку трансплантології, оскільки забезпечує юридично простіший шлях "доступу" до необхідних для пересадки органів, але разом з тим загострює моральні проблеми тілесної ідентичності тіла померлого за відсутності чітко висловленої на те його волі.

В Україні правові основи забору органів у померлих осіб визначаються Законом "Про трансплантацію органів та інших анатомічних матеріалів людині". Так, у ст. 16 зазначається: "кожна повнолітня дієздатна особа може дати письмову згоду або незгоду стати донором анатомічних матеріалів у разі своєї смерті. За відсутності такої заяви анатомічні матеріали у померлої повнолітньої дієздатної особи можуть бути взяті за згодою подружжя або родичів, які проживали з нею до смерті. У померлих неповнолітніх, обмежено дієздатних або недієздатних осіб анатомічні матеріали можуть бути взяті за згодою їх законних представників. Взяття анатомічних матеріалів у померлої особи для трансплантації та/ або для виготовлення біоімплантатів не допускається у разі наявності зробленої цією особою за життя заяви про незгоду бути донором. У померлої повнолітньої дієздатної особи, заява якої щодо донорства відсутня, а також у неповнолітніх, обмежено дієздатних та недієздатних осіб взяття анатомічних матеріалів не допускається, якщо на це не отримано або неможливо отримати згоду осіб, зазначених у частині першій цієї статті". Отже, правове забезпечення трасплантації органів в Україні здійснюється в межах позиції "заохочувального добровільного підходу".

У світовій трансплантології, що перетворюється у провідних країнах на звичну медичну практику, серйозною моральною проблемою є відбір пацієнтів для проведення трансплантації, обумовлений великою потребою в донорських органах та неадекватною можливістю її задоволення. Для вирішення цієї проблеми застосовують такі критерії:

o утилітаристський - розподіл органів відбувається на снові принципу соціальної корисності пацієнта, згідно з яким перевагу дістає той пацієнт, що має більше шансів повернутися до трудової діяльності;

o випадковий - розподіл органів здійснюється за волею випадку, у відповідності до встановленої черги на них;

o терапевтичний - враховує комплекс клінічних даних, зокрема терміновість проведення подібної операції, міру її успішності з урахуванням стану пацієнта, перспективи приживання органу і в останню чергу враховується черговість запиту на пересадку відповідного органу.

Сучасна медицина демонструє вражаючі досягнення з пересаджування органів, дякуючи чому продовжено життя тисячам людей. Але достатньої кількості органів для задоволення потреб хворих людей не вистачає. Це стимулює напрацювання з виготовлення штучних органів, а також можливості використання органів, тканин, клітин від тварин (ксенотрансплантація).

Але в зв'язку із застосуванням цієї технології постає ряд додаткових етичних (як вплине порушення біологічного статусу людини на її духовну сутність?), медичних (існує ризик інфікування людини рядом інфекційних захворювань допоки не характерних для неї) проблем. Вивченням цього питання займається Парламентська асамблея ради Європи. У 1999 р. ПА-РЄ закликала піддати мораторію усі клінічні дослідження до того часу, поки нова технологія не буде достатньо вивчена.

У суспільній думці трансплантація органів займає неоднозначне місце. Спектр її оцінювання знаходиться в межах від незаперечно позитивного оцінювання до категоричного неприйняття. Це є свідченням того, що трансплантація органів максимально концентрує моральне, правове, психологічне, соціальне напруження, оскільки в цьому процесі пов'язані два надзвичайно важливих моменти людського життєвого шляху: 1) імовірна смерть хворого в разі відсутності змоги замінити нежиттєздатний орган; 2) смерть людини, тіло якої може стати донором якогось органу, або загроза втрати фізичного здоров'я живого донора. Тому трансплантологія потребує не лише медично-наукового обґрунтування, а й етико-філософського осмислення усіх переваг у невтомній боротьбі людства за максимальне продовження життя та очевидних складностей, спричинених цією боротьбою.

У сучасній біоетиці напрацьовано певні принципи, що мають визначати функціонування трансплантології передусім як медичної практики:

Захист життя донора та реципієнта - цей принцип передбачає здійснення гомопластичної пересадки (від однієї людини до іншої) за умови, що життю донора не може бути нанесено непоправної шкоди (пересаджують один із парних органів, наприклад нирку, або частину органу, наприклад, печінки, легені); трансплантація можлива лише в тому випадку, коли міра покращення здоров'я реципієнта перевищує міру завданої шкоди здоров'ю донора. Цей принцип вимагає також врахування того, що жертва дарителя має бути пропорційною реальній можливості спасіння хворого пацієнта.

Захист особистісної ідентичності реципієнта та його нащадків. Пересадка органу стає причиною глибокого потрясіння усього організму, що ставить питання про особисту ідентичність пацієнта та правомірність пересадки навіть з метою виживання, котре в подібному випадку може бути зведене лише до біологічної форми. На сьогодні наука працює над технічною можливістю трансплантації мозку, що вкрай загострює проблему самоідентичності як тілесної, так і духовної, оскільки мозок людини зберігає "особистісну пам'ять". Більше того, пересадка мозку має бути здійснена до того часу, як в ньому почалися незворотні процеси, тобто має бути наявний живий мозок, а це вже вбивство, бо суперечить навіть сучасному критерію людської смерті - смерті мозку.

Пересадка статевих залоз та органів, пов'язаних з дітонародженням, вважається багатьма дослідниками загрозою біологічній та психологічній ідентичності реципієнта та його нащадків і є такою, що не має достатньої аргументації для її проведення, оскільки метою трансплантації має бути спасіння життя, а не лікування певних вад пацієнта.

Інформована згода передбачає доведення до відома інформації про ризики як донора - про ризик наслідків, так і реципієнта - про ризик імплантації; тому не може бути дарування органу лише з мотивів жертовності, солідарності без чітко усвідомлених наслідків від цієї дії.

Активна трансплантологічна практика функціонує у світі майже півстоліття, з року в рік удосконалюючи технологічні можливості її здійснення. Але коло моральних питань, породжених цією практикою, залишається таким же актуальним, як і в часи перших кроків. Чи варто продовжувати на якийсь час життя однієї людини за рахунок свідомої травматизації, суттєвого погіршення здоров'я і як наслідок -зменшення тривалості життя іншої? У соціокультурній практиці народів світу наявне шанобливе ставлення до тіла померлого, пошана до померлих є умовою пошани до живих. Чи можна вважати тіло померлої людини res communitatis (загальною річчю) і використовувати його для соціального блага живих?

Трансплантація, як і будь-яка дилема біоетики, є вкрай складною і потребує врахування усіх обставин конкретного випадку (досить часто в екстремально обмежених часових умовах) для прийняття виваженого рішення. Але очевидним залишається той факт, що обґрунтування шляхів вирішення біотичних проблем не може бути здійснене на підставі технологічної спроможності та медично-соціальної доцільності. Прагматизм у медицині веде до споживацького ставлення до людини як такої. Тому обґрунтування названих проблем може здійснюватися винятково в етико-філософському вимірі.