Страхування - Базилевич В.Д. - Принципи організації ОМС

Необхідність обов'язкового медичного страхування (ОМС) зумовлена потребою громадян в отриманні гарантованих державою рівня та обсягу медичних послуг, незалежно від рівня добробуту та соціального стану громадянина.

Принципи організації ОМС

1. Всезагальність - всі громадяни країни незалежно від віку, статі, стану здоров'я, національності, місця проживання, рівня доходу, соціального становища і т. ін. мають право на отримання гарантованого державою рівня медичних послуг.

2. Некомерційний характер - отримані під час здійснення ОМС прибутки спрямовуються не туди, де вони швидше та інтенсивніше приростають, а власне на розширення страхових резервів для здійснення ОМС.

3. Обов'язковість сплати страхових внесків до фонду ОМС всіма юридичними особами та працюючими громадянами. Для непрацюючих осіб джерелом внесків до фонду ОМС є загальнодержавні фонди соціального страхування.

4. Забезпечення державою доступності медичної допомоги всім громадянам на визначеному законодавством рівні завдяки здійсненню контролю за збиранням, перерозподілом та використанням коштів фонду ОМС.

5. Встановлення законодавством розміру страхових платежів з ОМС, обсягу і порядку їх сплати.

6. Незалежність рівня страхового забезпечення від обсягу індивідуальних внесків застрахованого.

Обов'язкове медичне страхування реалізується через програми обов'язкового медичного обслуговування.

Предметом медичного страхування, незалежно від форми, в якій воно здійснюється, є майнові інтереси, пов'язані зі здоров'ям громадян.

Об'єктом медичного страхування є здоров'я.

Суб'єкти ОМС - страхувальники, застраховані особи; страховики; медичний заклад.

Страхувальники - це суб'єкти, що підписують договори страхування та сплачують страхові внески. Для працюючих страхувальниками є роботодавці (підприємства, організації, установи) та самі працівники, для непрацюючих - органи державного управління, виконавчої влади, місцеві адміністрації.

Застраховані - громадяни, на користь яких здійснюються платежі з ОМС і які, за умови настання страхової події, мають право на отримання безоплатної медичної допомоги в обсягах, визначених законодавством.

Страховики - це страхові організації (компанії), які отримали ліцензію на право здійснювати обов'язкове медичне страхування.

Медичний заклад - заклад охорони здоров'я, що надає застрахованим медичну допомогу, передбачену Програмою ОМС.

Програма ОМС спрямована на підтримання належного рівня здоров'я її учасників. Вона включає:

o перелік груп захворювань, травм та їх наслідків, лікування яких здійснюється за рахунок фондів ОМС;

o обсяги, методики та терміни лікування;

o профілактичні та реабілітаційні заходи;

o критерії якості медичних послуг та їхню вартість;

o відповідальність медичних закладів та медичних працівників за дотримання вимог та нормативів Програми ОМС.

Програма ОМС ґрунтується на законодавчо встановлених стандартах медичних послуг та нормативах використання ліків.

В Україні ще не прийнято Закону "Про обов'язкове медичне страхування", немає чіткого розмежування між проектом цього Закону та Законом України "Основи законодавства України про загальнообов'язкове державне соціальне страхування". У зв'язку з цим є підстави стверджувати, що в Україні система ОМС перебуває тільки на початку становлення.

Обов'язкове медичне страхування має особливе значення, оскільки воно є всеохопним, всезагальним. Це надзвичайно важливо у зв'язку з тим, що будь-яка людина живе в соціумі, і як жива істота, має право на отримання допомоги у разі втрати здоров'я, незважаючи на те, чи може вона оплатити цю допомогу.

Але в такий спосіб суспільство не може забезпечити надання допомоги у разі захворювання, лікування якого вимагає надто великих затрат; надання висококомфортних умов лікування й та ін. Саме тому систему ОМС доповнює система добровільного медичного страхування (ДМС).