Менеджмент у галузі охорони здоров'я - Баєва О.В. - Німеччина

В країні історично склалася система медичного страхування, яка справляється зі своїми завданнями автономно й незалежно від державного бюджету. В системі медичного страхування величина внесків відповідає ступеню платоспроможності застрахованих. Медичні послуги надаються відповідно до стану здоров'я пацієнта і не залежать від величини його особистих внесків. Ця методика забезпечує солідарне вирівнювання, при якому здорові несуть витрати за хворих, молоді - за осіб похилого віку, забезпечені - за малозабезпечених.

У Німеччині поряд з обов'язковим медичним страхуванням існує добровільне страхування. Кожний громадянин має бути членом тієї чи іншої лікарняної каси. У країні існують лікарняні каси двох видів:

o загальна лікарняна каса міста або регіону, якою користуються робітники, службовці, студенти, безробітні та пенсіонери, заробітна плата або пенсія яких не менша мінімуму, який періодично переглядається;

o лікарняні фахові каси (ерзац-каси) - для працівників різних галузей народного господарства. Наприклад, морська лікарняна каса об'єднує працівників морського транспорту, федеративна гірнича каса - працюючих у гірничодобувної промисловості.

Обов'язковим медичним страхуванням охоплено 90 %> населення республіки. Страхові внески становлять близько 13,5 %> від заробітної плати. Одну половину внеску сплачує працівник, а другу - роботодавець. Порівняно невеликий відсоток забезпечених громадян користується приватним медичним страхуванням, із них 10 %> отримують медичну допомогу безпосередньо через систему приватного добровільного страхування, 3 % поєднують послуги обов'язкового соціального та приватного страхування здоров'я.

Обов'язкове та добровільне медичне страхування в Німеччині регулюється збірником соціальних законів.

Об'єктом ринку медичних послуг є лікарняні каси. В країні існує кілька видів лікарняних кас:

♦ місцеві - переважно для непрацюючих та членів сімей застрахованих осіб;

♦ розташовані за місцем проживання;

♦ виробничі - за місцем роботи;

♦ ерзац-каси - для службовців;

♦ за відомствами: морські, гірняцькі, сільськогосподарські тощо.

Контроль та управління за діяльністю лікарняних кас здійснює урядове агентство. Щороку лікарняна каса укладає угоду з надавачем медичних послуг:

o лікувально-профілактичним закладом;

o об'єднанням касових лікарів;

o лікарем-спеціалістом.

Подавець медичних послуг один раз на квартал виставляє рахунок лікарняній касі за всі види лікувальних та діагностичних послуг. Окремий розрахунок проводиться за кожного пацієнта та за кожну послугу, яка надавалася. Суворо обумовлюється перелік медичних послуг та їхня кількість, що можуть надаватись пацієнтові безкоштовно. Пацієнт сплачує всі додаткові послуги та поліпшений медичний сервіс.

Кожний лікар, який працює в системі обов'язкового медичного страхування, є членом об'єднання лікарів. Кошти поступають з лікарняних кас в об'єднання лікарів. Визначення розміру оплати праці спеціаліста об'єднання лікарів має певні особливості.

Одиницею для фінансових розрахунків слугує "очко". Кількість очків відображає складність послуги. Сума очків для кожної медичної послуги стабільна й відома всім учасникам медичного обслуговування та медичного страхування. Список вартості медичних послуг в "очках" публікується в спеціальних довідниках. Ціна "очка" в євро переглядається щорічно, відповідно до зміни рівня цін або при зміні технології, методів діагностики та лікування. Така система дозволяє оперативно, без великих обсягів роботи змінювати ціни, реагувати на відповідні економічні умови, наприклад, інфляцію.

Кожній консультації, лікарській маніпуляції відповідає певна кількість "очків". Визначається кількість "очків" на кожного пацієнта. Робота з пацієнтом понад обумовлену кількість "очків" оплаті не підлягає.

Подібний принцип поширюється і на придбання лікарських засобів. Сума на лікарські засоби, що призначаються лікарями, фіксована. Якщо лікар приписав більше фармацевтичних препаратів, ніж визначено протоколом лікарняної каси, то 5 % їх вартості розподіляється між лікарями як штраф за перевитрату коштів. Таким чином, з одного боку, пацієнт має шанс не пройти необхідне обстеження або не отримати достатнього лікування, перелік медичних послуг зводиться лікарями до мінімуму. З іншого боку, можливість матеріального покарання дисциплінує лікарів та вберігає лікарняні каси від надмірних витрат.

Медичне страхування в Німеччині ґрунтується на двох основних принципах: солідарності та субсидіарності.

Принцип солідарності. Лікарняні каси обов'язкового медичного страхування є товариствами соціальної солідарності: сплачують страхування всі, отримують медичну допомогу тільки ті, хто захворів. Оскільки лікарняні каси зацікавлені в тому, щоб застраховані громадяни хворіли менше, то вони використовують різні засоби мотивації здорового способу життя. Для тих, хто не хворів протягом року, надаються безкоштовні туристичні путівки, проводиться додаткова оплата протезування зубів тощо.

Принцип субсидіарності обумовлює власну відповідальність застрахованих громадян за стан їхнього здоров'я, а в організації роботи лікарняних кас беруть участь платники страхових внесків.

При добровільному медичному страхуванні укладається контракт із кожним клієнтом, у якому обумовлюються умови лікування на випадок хвороби: лікарня; категорія палати; хто з лікарів буде лікувати; чи буде проводитись у випадку травм косметична операція тощо. Сума страховки для кожного клієнта різна і залежить від переліку медичних послуг та рівня медичного сервісу.

Фінансування системи охорони здоров'я Німеччини відбувається за рахунок таких складових:

o внесків у фонди медичного страхування;

o державних коштів, які складаються з бюджетів різних рівнів;

o коштів приватного добровільного медичного страхування;

o коштів громадян.

Провайдер медичної допомоги самостійно приймає рішення щодо витрат та прибутків установи і володіє необхідною компетенцією щодо збору внесків. Наділений такими повноваженнями, він не залежить від державних дотацій та стану бюджетів.

Мінімальний гарантований обсяг медичної допомоги на випадок хвороби обумовлюється державою. Медичний поліс має включати амбулаторне та стаціонарне лікування, надання лікарських, лікувальних, допоміжних засобів, перелік стоматологічних послуг та реабілітацію на випадок тяжких захворювань або інвалідності.

Система охорони здоров'я в Німеччині має певні проблеми:

o великий адміністративний апарат, наявність якого зумовлена системою складних розрахунків із лікувально-профілактичними закладами;

o стрімке старіння населення збільшує пропорційну кількість населення, яке потребує медичної допомоги, а кількість громадян, які її сплачують, зменшується, тому принцип солідарності, який було впроваджено ще за часів правління Бісмарка, переживає не кращі часи;

o збереження недоліків ринкової моделі організації охорони здоров'я: зростання обсягів непотрібних медичних послуг; великі витрати на судово-правове регулювання взаємовідносин суб'єктів ринку медичних послуг;

o необмежена видача дозволів на приватну медичну практику;

o утримання занадто великих лікарень.