Менеджмент у галузі охорони здоров'я - Баєва О.В. - 5.3. Система охорони здоров'я в Україні

Система охорони здоров'я будь-якої країни має відповідати певним універсальним критеріям: ієрархічна будова; налагоджені управлінські комунікації між суб'єктами та об'єктами управління. При цьому система охорони здоров'я країни повинна враховувати особливості стану здоров'я населення, його захворюваність.

Систему охорони здоров'я повністю контролює держава. Управління та координація цієї системи забезпечується Міністерством охорони здоров'я України через:

1. Міністерство охорони здоров'я Автономної Республіки Крим.

2. Управління охорони здоров'я при обласних державних адміністраціях.

3. Управління охорони здоров'я Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій.

Структура охорони здоров'я України має три основних рівні: національний, регіональний та субрегіональний (місцевий).

Національнийрівень системи охорони здоров'я представлений Міністерством охорони здоров'я України (суб'єкт управління) та закладами охорони здоров'я державної форми власності, які підпорядковані безпосередньо МО3 (об'єкт управління).

Регіональний рівень системи охорони здоров'я представлений Міністерством охорони здоров'я Автономної Республіки Крим та управліннями охорони здоров'я при обласних державних адміністраціях (суб'єкт управління) та державні заклади охорони здоров'я, які передані їм в управління відповідними рішеннями вищих органів державної влади, та заклади охорони здоров'я, які перебувають у спільній власності територіальних громад. Наприклад, обласні лікарні, діагностичні центри, тощо (об'єкти управління).

Субрегіональний (місцевий) рівень системи охорони здоров'я представляють районні державні адміністрації, районні, міські, районні у містах, селищні та сільські органи місцевого самоврядування (суб'єкт управління) та заклади охорони здоров'я, які підпорядковані цим органам на правах комунальної власності (об'єкт управління).

В Україні збереглася система первинної медико-санітарної допомоги, що існувала за часів СРСР та ґрунтувалася на моделі Семашко. Безпосередньо охорону здоров'я забезпечують санітарно-профілактичні, фізкультурно-оздоровчі, санаторно-курортні, аптечні, науково-медичні та інші заклади охорони здоров'я. Спеціально уповноваженим центральним органом державної виконавчої влади в галузі охорони здоров'я є Міністерство охорони здоров'я України, компетенція якого визначається положенням, що затверджується Кабінетом Міністрів України. Функції спеціально уповноважених органів державної виконавчої влади в адміністративно-територіальних одиницях України покладаються на відділ охорони здоров'я Ради Міністрів Республіки Крим та органи місцевої державної адміністрації.

В Україні існує триланкова система управління охороною здоров'я.

Основою національної системи охорони здоров'я є первинна лікувально-профілактична допомога, яка надається переважно за територіальною ознакою лікарями загальної практики.

Світовий досвід, узагальнений ВОО3, свідчить, що розвиток первинної допомоги на засадах сімейної медицини є найефективнішим засобом досягнення справедливого розподілу і раціонального використання коштів, підвищення результативності роботи галузі охорони здоров'я.

У більшості країн світу первинна медико-санітарна допомога при ефективній її організації забезпечує до 90 % загального обсягу медичної допомоги. Кількість лікарів загальної практики - сімейної медицини становить 30-50 % кількості всіх лікарів, що працюють у галузі охорони здоров'я.

Принцип доступності лікувально-профілактичної допомоги реалізується згідно ст. 49 Конституції України, відповідно до якої "кожний має право на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування. Держава створює умови для ефективного та доступного для всіх громадян медичного обслуговування. У державних і комунальних закладах охорони здоров'я медична допомога надається безоплатно; існуюча мережа таких закладів не може бути скорочена. Держава сприяє розвиткові лікувальних закладів усіх форм власності".

Управління закладами первинної ланки національної системи охорони здоров'я здійснюють:

♦ у містах - управління (відділ) охорони здоров'я виконавчого комітету міської

Ради;

♦ у селах (селищах) - головний лікар району.

В Україні первинна медико-санітарна допомога представлена роздробленими структурами, що функціонально, організаційно та фінансово поєднані із спеціалізованою амбулаторною допомогою. Впродовж тривалого часу увага в основному приділялася розвитку дорогих видів спеціалізованої та швидкої медичної допомоги. Фінансове забезпечення первинної допомоги становить менше ніж 10 % коштів, виділених на охорону здоров'я, що не дозволяє досягти оптимального розподілу обсягів роботи між рівнями медичної допомоги. В Україні на первинному рівні починають і закінчують лікування лише до 30 % пацієнтів у містах і до 50 % пацієнтів у сільській місцевості.

Нераціональна організація первинної допомоги та її недостатнє фінансування призвели до втрати комплексності та наступності в наданні медичної допомоги, формального підходу до здійснення профілактики та диспансерної роботи. Як наслідок спостерігаються високі показники пізнього виявлення тяжких хвороб та ускладнень хронічних захворювань, що зумовлює надмірну потребу в дорогому спеціалізованому лікуванні.

В існуючих умовах управління первинною медико-санітарною допомогою використання економічних важелів, практично неможливе.

Названі та інші проблеми первинної медико-санітарної допомоги спричинені:

♦ нераціональною інфраструктурою охорони здоров'я;

♦ низькою доступністю первинної допомоги для населення, особливо в сільській місцевості;

♦ недостатньою якістю первинної медико-санітарної допомоги внаслідок технологічної відсталості лікувально-профілактичних закладів, відсутністю мотивації працівників, стандартів лікування, що не відповідають сучасним умовам принципам фінансування закладів охорони здоров'я;

♦ неналежним кадровим забезпеченням;

♦ відсутністю дієвої системи управління первинною медико-санітарною допомогою;

♦ недостатністю наукового обґрунтування та нормативно-правової бази для функціонування і розвитку первинної медико-санітарної допомоги.

Згідно зі ст. 35 Закону України "Основи законодавства України про охорону здоров'я", держава гарантує подання доступної соціальної прийнятної первинної лікувально-профілактичної допомоги як основної частини медико-санітарної допомоги населенню, що передбачає консультацію лікаря, просту діагностику і лікування основних найпоширеніших захворювань, травм та отруєнь, профілактичні заходи, направлення пацієнта для подання спеціалізованої і високоспеціалізованої допомоги.

До основних принципів надання первинної лікувально-профілактичної допомоги відносяться:

♦ кваліфікованість;

♦ оперативність;

♦ доступність.

Для реалізації принципу кваліфікованості Міністерство охорони здоров'я України видало наказ за № 73 "Про проведення позачергової атестації лікарів, переведених на посади лікарів загальної практики - сімейних лікарів" від 11.04.2000 р. Згідно цим наказом, в Україні має впроваджуватися первинна лікувально-профілактична допомога на принципах сімейної медицини. Лікарі, які надають первинну лікувально-профілактичну допомогу, мають пройти перепідготовку та атестацію на присвоєння первинної спеціалізації за спеціальністю "Загальна практика - сімейна медицина". Лікарям планується присвоювати кваліфікаційні категорії за цією спеціальністю.

Необхідність пріоритетного напряму розвитку первинної лікувально-профілак-тичної' допомоги, що ґрунтується на моделі загальної практики/сімейної медицини, визначається основними документами:

o Концепція розвитку охорони здоров'я населення України (2000);

o Постанова Кабінету Міністрів України " Про комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров'я" (2001).

В Україні первинна допомога представлена роздробленими структурами, що функціонально, організаційно та фінансово поєднані зі спеціалізованою амбулаторною допомогою. Упродовж тривалого часу увага в основному приділялася розвитку дорогих видів спеціалізованої та швидкої медичної допомоги. Фінансове забезпечення первинної допомоги становить менше ніж 10 % коштів, виділених на охорону здоров'я, що не дозволяє досягти оптимального розподілу обсягів роботи між рівнями медичної допомоги. В Україні на первинному рівні починають і закінчують лікування лише до 30 % пацієнтів у містах і до 50 % пацієнтів у сільській місцевості.

Нераціональна організація первинної допомоги та її недостатнє фінансування призвели до втрати комплексності та наступності в наданні медичної допомоги, формального підходу до здійснення профілактики та диспансерної роботи. Як наслідок, спостерігаються високі показники пізнього виявлення тяжких хвороб та ускладнень хронічних захворювань, що зумовлює надмірну потребу в дорогому спеціалізованому лікуванні.

Метою Загальнодержавної програми розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини на період до 2010 р. є забезпечення зниження рівня захворюваності, інвалідності та смертності населення шляхом формування та налагодження ефективного функціонування системи надання населенню доступної і високоякісної первинної допомоги на засадах сімейної медицини.

Формування національної моделі первинної допомоги та її поетапного впровадження на всій території України має вирішити проблеми недостатньо ефективної роботи галузі охорони здоров'я, зумовленої низькою, нерівною доступністю первинної допомоги для населення та її неналежною якістю. Процес впровадження Державної програми розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини на період до 2010 р. ґрунтуватиметься на створенні нормативно-правових засад, які дають чітке визначення структурних, фінансово-економічних, функціональних та інших аспектів перспективної моделі первинної допомоги, а також визначать кроки поетапної перебудови амбулаторно-поліклінічної ланки.

Створення перспективної моделі первинної медико-санітарної допомоги передбачає структурно-організаційне та фінансово-економічне розмежування первинної та спеціалізованої допомоги з поступовим збільшенням обсягів фінансування первинної допомоги.

Процес розмежування первинної та спеціалізованої допомоги матиме певні відмінності в сільських районах та у великих містах, що пов'язані з нинішньою структурною побудовою амбулаторно-поліклінічної допомоги.

У сільських районах, де первинна допомога дорослим і дітям надається поліклініками районних лікарень, процес розмежування здійснюватиметься в два етапи.

На першому етапі відбудеться формування структурних підрозділів лікарень з субрахунком - центрів первинної медико-санітарної допомоги.

На другому етапі - надання зазначеним центрам статусу юридичних осіб.

У великих містах, де первинна допомога дітям та дорослим переважно надається різними закладами:

o на першому етапі відбудеться створення центрів первинної медико-санітарної допомоги окремо для дорослого та дитячого населення в складі дорослих/дитячих поліклінік або поліклінічних відділів об'єднаних лікарень для дорослих/дітей з відкриттям для них субрахунків.

o на другому етапі - реорганізація зазначених центрів шляхом виділення їх зі складу поліклінік/лікарень та об'єднання з утворенням центрів первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини, які надаватимуть первинну ме-дико-санітарну допомогу як дорослому так і дитячому населенню.

Одночасно в містах буде формуватися мережа амбулаторій сімейного лікаря територіально наближених до місць проживання населення, яке вони обслуговуватимуть. Спершу такі амбулаторії будуть підрозділами поліклінік, надалі - підрозділами юридично незалежних центрів первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД).

Планування розвитку мережі та створення нових амбулаторій сімейного лікаря здійснюватиметься на основі застосування нормативів первинної медико-санітарної допомоги, затверджених Кабінетом Міністрів України, а їх створення відбуватиметься впродовж усього терміну Програми і триватиме після її завершення в міру розвитку населених пунктів.

Виокремлення первинної допомоги в сільській місцевості і в містах передуватиме процесу зміни юридичного статусу закладів охорони здоров'я з бюджетних установ на комунальні підприємства. Останнє тісно пов'язане з загальними змінами в системі охорони здоров'я, що полягатимуть у системному впровадженні державних закупівель послуг з охорони здоров'я і потребуватимуть утворення органів управління охорони здоров'я на районному рівні, а також у невеликих містах, де таких органів немає. Вони виступатимуть як замовники медичних послуг з охорони здоров'я та здійснюватимуть функцію контролю за дотриманням надава-чами послуг договірних умов щодо кількості та якості медичних послуг, наданих населенню.

Основним суб'єктом надання населенню первинної медико-санітарної допомоги у результаті реалізації Державної програми розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини на період до 2010 року має стати автономний або юридично незалежний медичний заклад - центр первинної медико-санітарної допомоги на засадах загальної практики сімейної медицини. Кількість обслуговуваного населення має становити близько 30 тисяч осіб. До складу такого закладу на правах підрозділів мають входити амбулаторії загальної практики сімейної медицини. В них будуть практикувати один (переважно на сільській місцевості) або декілька (переважно в містах) лікарів загальної практики - сімейної медицини.

Така форма організації первинної допомоги дозволить забезпечити фінансову сталість медичних закладів первинного рівня та рівність у наданні ПМСД. Сімейні лікарі можуть отримати ліцензії на здійснення медичної практики. З такими лікарями будуть укладатися договори на надання населенню первинної медико-санітарної допомоги.

Таким чином, в результаті реалізації Державної програми розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини на період до 2010 р. первинна медико-санітарна допомога населенню України буде надаватися юридично самостійними суб'єктами господарювання комунальної або іншої форми власності - центрами ПМСД та амбулаторіями сімейного лікаря. Центри будуть укладати договори з замовником, яким виступатиме територіальний орган управління охорони здоров'я, а в разі введення загальнообов'язкового соціального медичного страхування - підрозділи страхового фонду. У системі взаємовідносин між надавачами первинної медико-санітарної допомоги і населенням буде реалізовано механізм вільного вибору сімейного лікаря та/або його зміни.

Наступним компонентом перспективної моделі ПМСД є подушний принцип фінансування із застосуванням коригуючих коефіцієнтів та часткового фондоотримання. Запровадження зазначених механізмів базуватиметься на відповідних рішеннях Кабінету Міністрів України, прийнятих за поданням МОЗ та опрацьованих спільно МОЗ, Мінфіном, Мінекономіки та Мін'юстом. Вдосконалення системи застосування коригуючих коефіцієнтів та часткового фондоотримання відбуватиметься постійно з накопиченням практичного досвіду та його наукового аналізу. Цей захід разом з впровадженням механізму вільного вибору лікаря стане фактором утворення конкурентного середовища у первинній ланці медичної допомоги і одним з потужних регуляторів її якості.

Повномасштабне впровадження керованості спеціалізованої медичної допомоги, тобто організації доступу пацієнтів до спеціалізованої допомоги через направлення сімейного лікаря (дільничного лікаря), за винятком випадків, що потребують подання невідкладної спеціалізованої медичної допомоги, розпочнеться в міру формування конкурентного середовища надавачів первинної допомоги та створення умов для реалізації права пацієнтів на вибір сімейного лікаря.

Структурне оформлення первинної допомоги та впровадження прогресивних механізмів фінансування сформує первинну медико-санітарну допомогу як підсистему галузі охорони здоров'я та створить стимули до збільшення обсягів і поліпшення якості її роботи. Система управління якістю ґрунтуватиметься на впровадженні стандартів надання первинної допомоги та методів моніторингу.

Здатність первинної медико-санітарної допомоги взяти на себе додаткові обсяги медичної допомоги з дотриманням стандартів визначатиметься, крім обсягів і механізмів фінансування, також належним матеріально-технічним оснащенням закладів та кваліфікацією кадрів.

Оснащення лікувально-профілактичних закладів та підготовка кадрів сімейних лікарів відбуватиметься впродовж всього терміну виконання Програми. На фінансування цих заходів передбачаються кошти у державному бюджеті. Пріоритет надаватиметься принципу "одночасного охоплення кожної окремої території", який передбачає надання підтримки щодо повного задоволення потреб мережі первинної допомоги з державного та регіонального рівнів.

Система кадрового забезпечення виконання Програми матиме кількісну і якісну складову. Необхідна кількість лікарів загальної практики та молодших спеціалістів з вищою освітою для первинної допомоги забезпечуватиметься за рахунок формування державного замовлення на науково обґрунтовані обсяги підготовки зазначених спеціалістів.

Керованість розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини забезпечуватиметься багаторівневою системою управління. На державному рівні впровадження Державної програми розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини на період до 2010 р. буде здійснювати Координаційна рада. В ній будуть представлені усі основні інституції - міністерства та відомства, місцеве самоврядування (Асоціація міст та громад України), медичні неурядові організації (Асоціація сімейної медицини).

Впровадження Державної програми розвитку первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини до 2010 р. суттєво змінить систему надання медичної допомоги.

Спеціалізована (вторинна) лікувально-профілактична допомога подається лікарями, які мають відповідну спеціалізацію і можуть забезпечити більш кваліфіковане консультування, діагностику, профілактику і лікування, ніж лікарі загальної практики. Спеціалізована лікувально-профілактична допомога надається в спеціалізованих лікарняних відділеннях міських, центральних районних і частково в обласних лікарнях.

Управління закладами вторинної ланки національної системи охорони здоров'я здійснюють:

o центральною районною лікарнею - головний лікар району;

o міськими лікарнями - відділ (управління) охорони здоров'я виконавчого комітету міської Ради;

o обласними лікарнями - управління охорони здоров'я обласної державної адміністрації.

Високоспеціалізована (третинна) лікувально-профілактична допомога подається лікарем або групою лікарів, які мають відповідну підготовку в галузі складних для діагностики і лікування захворювань, у разі лікування хвороб, що потребують спеціальних методів діагностики та лікування, а також з метою встановлення діагнозу і проведення лікування захворювань, що рідко трапляються. Високоспеціалізована лікувально-профілактична допомога надається в спеціалізованих республіканських лікарнях, республіканських диспансерах, спеціалізованих санаторіях, клініках при науково-дослідних інститутах, підпорядкованих Академії медичних наук України та МЗ України, клінічних закладах охорони здоров'я (міські, обласні лікарні), на базі яких працюють відповідні кафедри медичних академій, інститутів та університетів, Інститутів удосконалення лікарів.

Управління закладами третинної ланки національної системи охорони здоров'я здійснюють:

o міські лікарні - відділ (управління) охорони здоров'я виконавчого комітету міської Ради;

o обласні лікарні - управління охорони здоров'я обласної державної адміністрації;

o центральні спеціалізовані лікарні, клініки, медичні університети, академії та інститути удосконалення лікарів - Міністерство охорони здоров'я України.

Крім названих, до національної системи охорони здоров'я належать відомчі ме-дико-санітарні служби, які представлені закладами охорони здоров'я та відповідними органами, що здійснюють управління.

Таким чином, на Україні збереглася система охорони здоров'я, яка була ще за СРСР, існування якої за ринкових умов проблематичне, оскільки вона потребує великих асигнувань. Структура медичних послуг за цією системою грубо деформована - на первинному рівні починається і закінчується лікування менше третини усіх випадків і домінує спеціалізована та стаціонарна медична допомога. У доповіді Міністра МОЗ України "Можливий шлях реорганізації системи охорони здоров'я в Україні" зазначалося, що залучення до первинного контакту вузьких спеціалістів цілеспрямоване або зумовлене незадовільною організацією роботи первинної ланки, призводить до деперсоніфікації відповідальності медичного персоналу за результати медичного обслуговування, марнотратного використання потенціалу амбулаторно-поліклінічних закладів. Крім цього, недоліки діючої в Україні системи первинної лікувально-профілактичної допомоги проявляються в тому, що:

o вона забезпечуються багатоланковою структурою (дорослі та дитячі поліклініки, медико-санітарні частини, жіночі консультації, сільські лікарські амбулаторії);

o нема чіткого розподілу на служби первинної та вторинної лікувально-профілактичної допомоги, поняття первинної лікувально-профілактичної допомоги відноситься до поліклініки в цілому, а не до первинної ланки;

o терапевтична та педіатрична кваліфікації дільничних лікарів не дозволяють професійно вирішувати всіх проблем первинного медичного обслуговування населення;

o пацієнти мають можливість звертатися до лікарів-спеціалістів самостійно, без направлення дільничного лікаря;

o дільничні лікарі, праця яких оплачується за твердими ставками і не залежить від обсягу їх роботи, не зацікавлені в пацієнтах та їх доброму здоров'ї і самі заохочують подібну практику.

Основну стратегію реорганізації системи охорони здоров'я Міністерство охорони здоров'я бачить у раціональному використанні ресурсів, для чого необхідно впровадити:

o зміни підходів і механізмів розподілу ресурсів в охороні здоров'я - від "утримання" медичних закладів до їхнього фінансування залежно від обсягу та структури виконуваної роботи;

o реформування первинної медичної допомоги;

o структурного реформування стаціонарної допомоги;

o стандартизації медичної діяльності на всіх рівнях;

o змін функцій та механізмів управління охороною здоров'я;

o формування базових територіальних програм, які мають бути законом для медичних установ;

o залучення додаткових ресурсів з інших джерел (обов'язкове медичне страхування, добровільне медичне страхування);

o використання доведено ефективних медичних втручань (доказова медицина).