Педіатрія - Тяжка O.B. - Анатомо-фізіологічні особливості дихальної системи в дітей. Методика дослідження. Семіотика уражень

Актуальність теми. Дихальна система інтенсивно розвивається в постнатальний період у морфофункціональному плані. Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання в дітей обумовлюють особливості перебігу респіраторної патології, яка посідає одне з провідних місць у структурі захворюваності дітей.

Мета заняття. Вивчити анатомо-фізіологічні особливості всіх відділів системи дихання, оволодіти методами обстеження дітей, вивчити семіотику уражень.

Унаслідок самостійної підготовки студент повинен знати:

1. Анатомо-фізіологічні особливості органів системи дихання та газообміну в дітей.

2. Додаткові методи дослідження органів дихання в дітей:

а) функціональні (спірографію, пневмотахометрію, пікфлоуметрію, оксигенометрію);

б) лабораторні (загальний та біохімічний аналіз крові, дослідження виділень з носа та зіва, мокротиння, плевральної рідини, біоптатів);

в) інструментальні (рентгенологічні методи дослідження органів грудної клітки, комп'ютерну та магнітно-резонансну томографію, термографію, бронхоскопію та бронхографію, сканування);

г) методи алергодіагностики.

3. Семіотику уражень дихальної системи в дітей.

Унаслідок вивчення теми студент повинен уміти:

1. Визначити скарги, характерні для ураження органів дихання, зібрати анамнез.

2. Провести об'єктивне обстеження органів дихання та оцінити результати в дітей різного віку.

3. Визначити та інтерпретувати симптоми та синдроми ураження дихальної системи в дітей.

4. Скласти план обстеження дитини з ураженням дихальної системи.

Основна література

Чеботарьова Б.Д., Майданник В.Г. Пропедевтична педіатрія. – К.: Б. в., 1999. – С. 162-170, 329-357.

Мазурин А.В., Воронцов И.М. Пропедевтика детских болезней. – СПб.: "Издательство Фолиант", 2001. – С. 327-382.

Додаткова література

Медицина дитинства / За ред. П.С. Мощича: У 4 т. – К.: Здоров'я, 1994. – Т. 1. – С. 232235.

Капітан Т.В. Пропедевтика дитячих хвороб з доглядом за дітьми. К. – Вінниця, 2002. С. 195257.

Еренков В.А. Клиническое исследование ребенка. К.: Здоров'я, 1984. С. 3774.

Допоміжні матеріали

1. Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання в дітей.

2. Методика дослідження органів дихання в дітей.

3. Семіотика уражень дихальної системи в дітей.

Анатомо-фізіологічні особливості органів дихання в дітей

Дихальні шляхи поділяють на три відділи: верхній (ніс, глотка), середній (гортань, трахея, бронхи), нижній (бронхіоли, альвеоли). До моменту народження дитини їх морфологічна будова ще недосконала, з чим пов'язані й функціональні особливості дихання. Формування органів дихання закінчується в середньому до 7-річного віку, а в подальшому збільшуються лише їх розміри. Усі дихальні шляхи в дітей мають значно менші розміри та вужчий просвіт, ніж у дорослих. Слизова оболонка більш тонка, ніжна, легко пошкоджується. Залози недостатньо розвинуті, продукція ІgА та сурфактанту незначна. Підслизовий шар пухкий, містить незначну кількість еластичних і сполучнотканинних елементів, багато васкуляризований. Хрящовий каркас дихальних шляхів м'який та податливий. Це сприяє зниженню бар'єрної функції слизової оболонки, легшому проникненню інфекційних та атопічних агентів у кров'яне русло, виникненню передумов до звуження дихальних шляхів за рахунок набряку.

Ніс і носоглотковий простір у дітей раннього віку мають малі розміри. Носові ходи вузькі, раковини товсті (нижні розвиваються до 4-річного віку), тому навіть незначні гіперемія та набряк слизової оболонки зумовлюють непрохідність носових ходів, спричинюють задишку, утруднюють ссання. З придаткових пазух до моменту народження сформовані лише гайморові (розвиваються до 7 років життя). Етмоїдальна, сфеноїдальна та дві фронтальні пазухи закінчують свій розвиток до віку 12, 15 та 20 років відповідно.

Носослізна протока коротка, розташована близько до кута ока, клапани її недорозвинені, тому інфекція легко проникає з носа в кон'юнктивальний мішок.

Глотка відносно широка та мала. Євстахієві (слухові) труби, що з'єднують носоглотку та барабанну порожнину, короткі, широкі, прямі й розташовані горизонтально, що полегшує проникнення інфекції з носа до середнього вуха. У глотці розташоване лімфоїдне кільце Вальдеєра-Пирогова, до складу якого входять 6 мигдаликів: 2 піднебінні, 2 трубні, 1 носоглотковий і 1 язиковий. При обстеженні ротоглотки застосовується термін " зів ". Зів – це анатомічне утворення, оточене внизу коренем язика, з боків – піднебінними мигдаликами та дужками, вгорі – м'яким піднебінням та язичком, ззаду – задньою стінкою ротоглотки, спереду – ротовою порожниною.

Надгортанник у новонароджених відносно короткий та широкий, може бути причиною функціонального звуження входу в гортань та виникнення стридорозного дихання.

Гортань у дітей розташована вище і довша, ніж у дорослих, має лійкоподібну форму з чітким звуженням у ділянці підзв'язкового простору (у новонародженого 4 мм), яке поступово розширюється (у 14-річному віці до 1 см). Голосова щілина вузька, м'язи її легко стомлюються. Голосові зв'язки товсті, короткі, слизова оболонка дуже ніжна, пухка, значно васкуляризована, багата на лімфоїдну тканину, що легко призводить до набряку підслизової оболонки при респіраторній інфекції та виникнення синдрому крупу.

Трахея відносно більшої довжини і ширини, лійкоподібної форми, містить 15-20 хрящових кілець, дуже рухлива. Стінки трахеї м'які, легко спадаються. Слизова оболонка ніжна, суха, добре васкуляризована.

До моменту народження дитини бронхіальне дерево сформоване. Розміри бронхів інтенсивно збільшуються на 1-му році життя та в підлітковий період. їх також утворюють хрящові півкільця, які в ранньому дитинстві не мають замикальних пластинок, з'єднані фіброзною перетинкою. Хрящі бронхів дуже еластичні, м'які, легко зміщуються. Бронхи в дітей відносно широкі, правий головний бронх є майже прямим продовженням трахеї, тому саме в ньому найчастіше виявляються сторонні предмети. Для найдрібніших бронхів характерна абсолютна вузькість, чим пояснюється виникнення обструктивного синдрому саме в дітей раннього віку. Слизова оболонка великих бронхів вкрита миготливим війчастим епітелієм, який виконує функцію очищення бронхів (мукоциліарний кліренс). Незавершеність мієлінізації блукаючого нерва та недорозвинення дихальних м'язів сприяють відсутності кашльового рефлексу в маленьких дітей або дуже слабким кашльовим поштовхам. Накопичений у дрібних бронхах слиз легко закупорює їх і призводить до виникнення ателектазів та інфікування легеневої тканини.

Легені в дітей, як і в дорослих, мають сегментарну будову. Сегменти розділені між собою тонкими сполучнотканинними перетинками. Основна структурна одиниця легені – ацинус, але термінальні його бронхіоли закінчуються не китицею альвеол, як у дорослих, а мішечком (sacculus), з "мереживних" країв якого поступово формуються нові альвеоли, кількість яких у новонароджених у 3 рази менша, ніж у дорослих. З віком збільшується і діаметр кожної альвеоли. Паралельно наростає життєва ємкість легень. Інтерстиціальна тканина легень пухка, багата на судини, клітковину, містить мало сполучнотканинних та еластичних волокон. У зв'язку з цим легенева тканина в дітей перших років життя більш насичена кров'ю, менш повітроносна. Недорозвинення еластичного каркасу призводить до виникнення емфіземи та ателектазів. Схильність до ателектазів виникає також внаслідок дефіциту сурфактанту – плівки, яка регулює поверхневий альвеолярний натяг і стабілізує об'єм термінальних повітроносних просторів, тобто альвеол. Синтезується сурфактант альвеолоцитами II типу і з'являється у плода масою не менше ніж 500-1000 г. Чим менший гестаційний вік дитини, тим більший дефіцит сурфактанту. Саме дефіцит сурфактанту лежить в основі недостатнього розправлення легень у недоношених дітей та виникнення респіраторного дистрес синдрому.

Основні функціональні фізіологічні особливості органів дихання в дітей такі. Дихання в дітей часте (що компенсує малий об'єм дихання) і поверхневе. Частота тим більша, чим молодша дитина (фізіологічна задишка). Новонароджений дихає 40-50 разів за 1 хв, дитина у віці 1 року – 35-30 разів за 1 хв, 3 років – 30-26 разів за 1 хв, 7 років – 20-25 разів за 1 хв, у 12 років – 18-20 разів за 1 хв, дорослі – 12-14 разів за 1 хв. Прискорення чи уповільнення дихання констатують при відхиленнях частоти дихання від середніх показників на 30-40 % і більше. У новонароджених дихання неритмічне з короткими зупинками (апное). Переважає діафрагмальний тип дихання, з 1-2-річного віку він змішаний, з 7-8-річного – у дівчаток – грудний, у хлопчиків – черевний. Дихальний об'єм легень тим менший, чим молодша дитина. Хвилинний об'єм дихання також з віком збільшується. Однак цей показник відносно маси тіла в немовлят у 2-3 рази більший, ніж у дорослих. Життєва ємкість легень у дітей значно нижча, ніж у дорослих. Газообмін у дітей більш інтенсивний завдяки багатій васкуляризації легень, великій швидкості кровообігу, високим дифузійним можливостям.