Медичне право України - Стеценко С.Г. - § 1. Юридична оцінка несприятливих результатів лікування хворих

§ 1. Юридична оцінка несприятливих результатів лікування хворих.

§ 2. Лікарські помилки.

§ 3. Нещасні випадки.

§ 4. Проведення експертизи дефектів надання медичної допомоги.

§ 1. Юридична оцінка несприятливих результатів лікування хворих

Професія лікаря - одна з найбільш стародавніх професій на землі. В усі часи лікар викликав до себе різні почуття: від глибокої подяки у разі успішного завершення лікування, до лютого обурення і ненависті, коли пацієнт або його родичі залишалися незадоволеними. Незважаючи на значний прогрес у медицині, і сьогодні ніхто не може гарантувати обов'язкову успішність лікування, оскільки кінцевий результат будь-якого медичного втручання залежить від безлічі чинників: від об'єктивних обставин, професіоналізму лікаря та і від самого пацієнта. Тому стоїть гостра потреба у належному юридичному вирішенні питань, пов'язаних з відповідальністю медичних працівників за діяння, вчинені ними під час виконання своїх професійних обов'язків.

У зв'язку з цим особливої актуальності набуває проблема дефектів надання медичної допомоги. Несприятливі результати в медичній практиці ставлять перед медиками, юристами, представниками інших професій цілий ряд інших, здавалося б, не пов'язаних з медициною, проблем. Це перш за все проблеми кваліфікації несприятливого результату, аспекти вини, труднощі у визначенні механізмів і практичних шляхів реалізації відшкодування шкоди пацієнтові та ін. Адже зрештою мова йде про вплив дефектної роботи лікарів на першочергові цінності — життя і здоров'я людини. Таким чином, у ракурсі медичного права необхідно висвітлення правових аспектів несприятливих результатів медичних втручань, їх правова класифікація і розкриття особливостей проведення експертного дослідження у подібних справах.

Суспільство, довіряючи медичному працівникові життя і здоров'я людей, одночасно прагне захистити себе від можливих небезпек, пов'язаних із специфікою лікарської діяльності, знизити ступінь ризику, встановити єдині правила і підходи до розгляду несприятливих результатів лікування. Тут, без сумніву, особливе значення надається праву взагалі і медичному праву зокрема, як універсальним механізмам регулювання суспільних відносин у сфері медичної діяльності. При цьому попереднє медико-правове осмислення дефектної роботи медиків дозволить позитивно вплинути на практичну діяльність лікарів, оптимізувати формування відношення до цього питання фахівців у галузі медичного права, конструювати юридичні норми, що відповідають сучасним вимогам медицини і правової науки.

У медико-правовій науці і практиці існують різні точки зору щодо поняття дефектної роботи медиків. Проте частіше автори звертаються до визначення належної і неналежної роботи лікарів. Як основний критерій неналежного надання медичної допомоги пропонується або недотримання вимог медичної науки і порушення вимог деонтології, або порушення норм медичної етики і медичного права, затверджені офіційними інструкціями і правилами Міністерства охорони здоров'я. В той же час з позицій сучасного розвитку медичного права разом з поняттями належного або неналежного надання медичної допомоги вельми важливо дати медико-правове визначення дефекту при наданні медичної допомоги.

Дефект надання медичної допомоги — це неналежне здійснення діагностики, лікування хворого, організації медичної допомоги, яке призвело або могло призвести до несприятливого результату медичного втручання. Причини несприятливих результатів у медицині можуть бути найрізноманітніші - починаючи від невчасного звертання хворого до лікаря з приводу свого захворювання, включаючи атиповий перебіг хвороби і закінчуючи невиліковністю даної патології сьогоднішнім арсеналом засобів медицини. Така різноманітність причинних чинників пояснює значні труднощі, які виникають при визначенні та юридичній оцінці несприятливого результату. Дійсно, украй важко визначити міру відповідальності лікаря за несприятливий результат, що наступив. Проявом цього стало впровадження в практику розглядів подібних випадків у хірургії принципу: "Post hoc - ergo ter hoc" ("Після цього - означає внаслідок цього"). Іншими словами, у всіх випадках смертельних результатів, що настали незабаром після операції, остання розглядалася як причина смерті, а лікар, що проводив її, - як безпосередній винуватець події. Основна риса такого підходу - імперативність, заснована на реакції приголомшених горем, що трапилося, родичів. Таке відношення із загальнолюдських позицій безумовно з'ясовне, але в той же час об'єктивним, заснованим на законі такий підхід до визначення вини в дефекті, що стався, назвати не можна.

Як показує практика, найбільш істотними причинами дефектів надання медичної допомоги є недостатня кваліфікація медичних працівників, неповноцінне обстеження і неуважне відношення до хворого, недоліки в організації лікувального процесу тощо. Серед медичних спеціальностей, при яких найчастіше зустрічаються випадки неналежного виконання професійних обов'язків, виділяють хірургію та акушерство-гінекологію. Такі дані необхідно враховувати й у разі впровадження в наший країні страхування професійної відповідальності медичних працівників. Світова практика свідчить, що чим вище вірогідність виникнення дефектів надання медичної допомоги, тим більшою є сума страхового внеску, що сплачується лікарем або медичною установою за страхування професійної відповідальності. В той же час, заради справедливості відмітимо, що і оплата праці лікарів таких спеціальностей на порядок вища, що робить загальну картину достатньою мірою збалансованою.

В основу класифікації дефектів надання медичної допомоги покладені такі критерії:

— причини несприятливих результатів;

— аспекти відповідальності медичних працівників.

Враховуючи необхідність медико-правового осмислення дефектів надання медичної допомоги, зважаючи на підходи, що існують у правовій науці, оптимальним є такий варіант правової класифікації дефектної роботи медиків. Відповідно до нього розрізняють такі види дефектів надання медичної допомоги:

1. лікарські помилки;

2. нещасні випадки;

3. професійні злочини.

При цьому, оцінюючи дефекти лікування (діагностики), в першу чергу необхідно встановити правильність або неправильність надання такої допомоги. Керуватися важливо перш за все положеннями нормативно-правових актів, а також суто медичними канонами, прийнятими в практиці роботи лікарів (стандартами надання медичної допомоги). Тут особлива роль належить судово-медичній експертизі, яка відіграє неабияку роль у визначенні правильності надання медичної допомоги. Практикою доведено, що при дослідженні дефектів надання медичної допомоги основні принципові рішення в медицині ухвалюються колегіально, проте відповідальність у випадках невдач індивідуалізується і покладається на певних медичних працівників. Надалі в підручнику будуть розглянуті окремі види дефектів надання медичної допомоги, виходячи із запропонованої класифікації.

В даний час відсутні єдині принципи правової кваліфікації несприятливих результатів медичних втручань. Це вимагає узгодженої роботи представників як правової, так і медичної науки і практики. Таке становище щодо дефектів надання медичної допомоги не може задовольняти вимог медико-правової дійсності, оскільки негативно позначається на розвитку встановлення правових критеріїв дефектної роботи медичних працівників, що, у свою чергу, гальмує визначення для потреб правоохоронних органів єдиних, чітких і зрозумілих алгоритмів юридичної оцінки дій медичних працівників у подібних випадках.

Важливий чинник правової кваліфікації дефектів надання медичної допомоги — наявність причинно-наслідкового зв'язку між діями медичного працівника і негативними наслідками для здоров'я пацієнта. Коли завершена діагностика патологічного стану, поставлений діагноз, хворому пропонується той або інший варіант лікування. У разі несприятливого результату лікування необхідно окремо враховувати стан здоров'я пацієнта до медичного втручання (початковий стан) і після лікування. Це виправдано з метою з'ясування причинно-наслідкового зв'язку між діями медика і результатом, що наступив, а також для вирішення питання про відповідальність медичного працівника. Сучасний розвиток медичної діяльності, що веде до появи вузькоспеціа- лізованих видів надання медичної допомоги, обумовлює становище, при якому в лікуванні одного хворого беруть участь декілька фахівців. Це також свідчить про необхідність чіткого визначення причинно-наслідкового зв'язку дій (бездіяльності) кожного лікаря, що брав участь у лікуванні пацієнта. В даний час договірні відносини, що все більше входять у практику взаємодії між лікувальною установою і пацієнтом, зумовлюють особливий характер уваги до причинно-наслідкового зв'язку. Адже зрештою відповідальність лікувальної установи або лікаря наступає при встановленні причинного зв'язку між дією (бездіяльністю) і пошкодженням здоров'я пацієнта. І тут важливою складовою є потреба розробки медико-правових стандартів надання медичної допомоги, впровадження яких у практику медицини дозволить більш продумано підходити до питань кваліфікації дефектів надання медичної допомоги.

Крім того, враховуючи прагнення України до Європейського Союзу, необхідним є гармонізація національних стандартів з міжнародними та європейськими стандартами. І тут важливим буде адаптація міжнародного досвіду правової кваліфікації дефектів надання медичної допомоги. Так, наприклад, у Західній Європі достатнього поширення набув судовий прецедент у справі Болама. Відповідно до рішення у даній справі, лікар не визнається винним у професійній некомпетентності, якщо він діяв згідно норм, прийнятих відповідною асоціацією (радою) медичних працівників.

Таким чином, слід визнати обґрунтованим особливу необхідність з'ясування як медичними працівниками, так і юристами питань правової кваліфікації дефектів надання медичної допомоги. Існуючі на сьогодні у великій кількості організаційні, судово- медичні, статистичні й інші підходи до класифікації дефектної роботи лікарів мають право на існування, проте вони призначені для забезпечення і вирішення локальних професійних питань. Наприклад, використання алгоритмів, прийнятих в організації охорони здоров'я, дозволяє певною мірою оптимізувати надалі процеси надання медичної допомоги. Висвітлені та проаналізовані в рамках лікарських клініко-анатомічних конференцій, дефекти надання медичної допомоги в такому ракурсі відіграють певну профілактичну роль. Осуд з боку колег здатний акцентувати увагу як лікарів, у практиці яких відбувся дефект, так і інших медичних працівників на питаннях дефектів надання медичної допомоги. Проте, зрештою, найбільш важливе значення для потреб медичного права, потреб охорони здоров'я і медичної діяльності має саме правовий підхід, юридична кваліфікація дефектів. При цьому за рахунок визначених правом механізмів щодо кожного випадку дефекту надання медичної допомоги визначається ступінь вини і відповідальність конкретного медичного працівника. Далі в підручнику будуть розкриті особливості лікарських помилок і нещасних випадків як окремих випадків дефектів надання медичної допомоги, тоді як медичні злочини за своєю суттю розглядаються в частині підручника, присвяченій юридичній відповідальності медичних працівників.