Медичне право України - Стеценко С.Г. - § 1. Визначення, актуальність і основні причини виникнення ятрогеній

§ 1. Визначення, актуальність і основні причини виникнення ятрогеній.

§ 2. Класифікація ятрогеній, місце ятрогенної патології в структурі несприятливих результатів медичних втручань.

§ 3. Ключові правові проблеми ятрогеній і пошук шляхів їх вирішення.

§ 1. Визначення, актуальність і основні причини виникнення ятрогеній

Комплексний теоретико-правовий розгляд проблем дефектів надання медичної допомоги був би неповним без висвітлення питань, пов'язаних з правовою кваліфікацією ятрогенних патологій (ятрогеній). У перекладі з грецького (від iatros - лікар, gennum - створювати, породжувати), ятрогенії можна представити як захворювання, породжені лікарем. Існуюче положення, при якому відсутня чітка і зрозуміла позиція як юристів, так і медиків щодо місця і ролі ятрогеній у структурі дефектної роботи медиків і несприятливих результатів медичних втручань, пояснює необхідність звернення до цієї проблеми в рамках вивчення медичного права. Слід зазначити, що якщо ще зовсім недавно проблемами ятрогеній займалися в основному медики, то реалії сьогоднішнього дня свідчать про наявність достатньої кількості досліджень правового характеру, спрямованих на вирішення ключових питань ятрогенних патологій. Пов'язано це із загальною тенденцією розширення правової регламентації медицини, посиленням ролі захисту прав пацієнтів.

В даний час в юридичній і медичній літературі висвітлення ятрогеній здійснюється з різних позицій. Часто під ятрогеніями розуміють всі несприятливі результати спілкування пацієнтів з лікарями, тим самим піддаючи сумніву правомочність терміну "дефект надання медичної допомоги". В той же час зустрічається відношення до ятрогенії як до злочинів медичних працівників, маючи на увазі наявність наміру в ятрогенних діях і необхідність притягнення таких медиків до кримінальної відповідальності. Є прихильники первинного значення поняття ятрогенії, коли під останньою розуміли несприятливі прояви у хворих, викликані реакцією на неправильно інтерпретовані слова лікаря або порушеннями психологічного контакту між пацієнтом і медиком.

Значна кількість проблем, що виникають з визначенням місця ятрогенної патології в структурі несприятливих результатів медичних втручань, пов'язана з термінологічною невизначеністю. В зв'язку з цим доцільно дати визначення ятрогеній, яке можна використовувати при здійсненні правової кваліфікації несприятливого результату в медицині.

Перш за все необхідно зазначити, що ятрогенія - не конкуруюче поняття дефекту надання медичної допомоги. Представлена в підручнику класифікація дефектів надання медичної допомоги включає лікарські помилки, нещасні випадки і медичні злочини. В рамках сказаного вище, під ятрогенією необхідно розуміти нове, ненавмисно або неминуче виникаюче захворювання або патологічний стан, що є прямим наслідком медичного втручання при діагностиці, лікуванні або профілактиці.

Використання в щоденній практиці такого визначення надає можливість чіткої кваліфікації правової суті виникаючого патологічного стану. Перш за все необхідно вказати на новий характер захворювання, якого раніше, до медичного втручання, не було. Ятрогенне захворювання - це не ускладнення, це за механізмом розвитку не зв'язаний з основним захворюванням стан. Важливо зазначити, що дії медика при ятрогенії характеризуються відсутністю наміру на здійснення ятрогенних дій. Варто вказати, що патологічні реакції можуть бути викликані як неправильними, так і правильними в своїй основі медичними діями. Як приклади, що характеризують таку ситуацію, можна привести наступні:

— пошкодження ребер при непрямому масажі серця з метою збереження життя;

— порушення цілісності тканини печінки при діагностичній біопсії.

Представлений підхід до визначення і основних ознак ятрогеній як у медичній, так і в медико-юридичній практиці дозволить більш якісно визначати і кваліфікувати виникнення патологічних станів у пацієнтів у процесі надання їм медичної допомоги.

Історично склалася ситуація, при якій під ятрогеніями розумілися захворювання або хворобливі стани, виникнення яких пов'язане з неправильною поведінкою лікаря по відношенню до хворого. Німецький психіатр О. Бумке, основоположник самого терміна, в статті "Лікар як причина душевних розладів" (1925) звернув увагу на шкідливі наслідки неправильного впливу лікаря на психіку хворого і назвав такого роду психогенні захворювання "ятрогенні". У вітчизняній літературі це питання вперше висвітлив Р.А. Лурія, який у виданні "Внутрішня картина хвороб та іатрогенні захворювання" також пов'язував ятрогенії з наслідками неправильного психологічного контакту лікаря і хворого. Подібне відношення до ятрогеній зберігалося тривалий час, визначаючи відношення і лікарів і юристів до кваліфікації цієї патології. Підтвердженням цьому були визначення ятрогеній, що поміщаються в різні енциклопедичні джерела. Наприклад, Енциклопедичний словник медичних термінів (1984 р.) містить таке визначення ятрогенного захворювання - "обумовлене необережними висловлюваннями або вчинками лікаря (чи іншої особи з числа медичного персоналу), що несприятливо впливали на психіку хворого".

Проте надалі відношення до ятрогенних дій та їх кваліфікація змінилися. Від класичного (за версією О. Бумке та Р. Лурія) відношення до ятрогенних пошкоджень значна кількість дослідників перейшла до ширшого трактування ятрогеній: під ними стали мати на увазі не тільки порушення, пов'язані з етико- деонтологічними чинниками. Робилися спроби всі негативні наслідки спілкування медиків і пацієнтів вважати ятрогеніями. Зважаючи на інтенсивний розвиток медичних технологій, появу нових варіантів медичних втручань, всю велику "технізацію" надання медичної допомоги, такий підхід був пов'язаний частими звинуваченнями медиків в ятрогеніях при будь-якому варіанті несприятливих результатів медичних втручань. Аналіз подібного роду визначень, зроблених у кінці XX століття, дозволяє прийти до висновку про значне розширення переліку явищ, що зустрічаються в медицині, які належать до ятрогеній. Чи обґрунтовано таке розширення? Гадаємо, що не повною мірою.

Як аргументи проти невиправдано широкого ототожнення ятрогеній зі всіма несприятливими результатами медичних втручань, необхідно привести наступні:

— потенційна можливість приховувати під ятрогеніями всі несприятливі чинники стану медичної справи (неякісне обладнання, відсутність лікарських засобів, хронічне недофінансування ЛПУ тощо);

— під ятрогеніями можуть розуміти звичайні ускладнення, які достатньо часто зустрічаються в медицині і не пов'язані з лікарськими діями;

— посилюється напруженість між лікарями клінічного профілю і патологоанатомами, які при несприятливих результатах лікування виступають як своєрідні супротивники практикуючих лікарів.

Основним чинником, що вплинув на зміну точки зору щодо сфери дії і визначення ятрогеній, стала поява нового варіанту МКХ (Міжнародної класифікації хвороб) X перегляду, яка була прийнята 43-ою сесією ВООЗ. У передмові до цієї класифікації відмічено, що для забезпечення управління охорони здоров'я на сучасному рівні, розвитку медичної науки є необхідним постійний збір даних про здоров'я населення, діяльність установ охорони здоров'я, що у свою чергу стимулює інтенсивний розвиток, підвищення надійності інформаційних систем, створення яких не може бути здійснене без класифікаційних основ.

Однією з провідних класифікаційних основ є Міжнародна статистична класифікація хвороб, травм і причин смерті (МКХ), яка періодично (1 раз в 10 років) переглядається під керівництвом ВООЗ. МКХ є нормативним документом, що забезпечує єдність методичних підходів і міжнародну відповідність матеріалів. Річ у тім, що, на відміну від раніше існуючої моделі, в цій класифікації як основний діагноз присутня значна кількість ятрогеній. Таким чином, існує достатньо підстав вважати, що понад двох розділів Міжнародної класифікації хвороб містять перелік діагнозів, пов'язаних з ятрогенними пошкодженнями:

1. Ускладнення хірургічних і терапевтичних втручань, не класифіковані в інших рубриках (Т80-Т88);

2. Ускладнення терапевтичних і хірургічних втручань (Y40- Y84).

У Класі XIX передбачені рубрики (Т80-Т88) для деяких ускладнень, пов'язаних з хірургічними та іншими процедурами. Наприклад, хірургічні інфекції, ускладнення механічного походження, пов'язані з імплантованим пристроєм, шок та інше. Більшість класів, що належать до систем органів, також містять рубрики для кодування станів, які виникли або як наслідок спеціальних процедур і технічних методик, або як результат видалення органу. Наприклад, синдром лімфатичного набряку після мастектомії, післярадіаційний гипотиреоз. Деякі стани (наприклад, пневмонія, емболія легенів), які можуть виникнути в післяпроцедурному періоді, не розглядаються єдиними у своєму роді захворюваннями і тому кодуються звичайним способом, але факультативний додатковий код рубрики Y83-Y84 може бути доданий з метою ідентифікації зв'язку з медичною процедурою.

Інтеграційні процеси, що відбуваються в Україні впродовж останнього десятиліття, позначаються і на системі охорони здоров'я. Принципи і підходи, прийняті в МКХ X перегляду, значною мірою повинні застосовуватися і в Україні. В зв'язку з цим, безумовно, ті патологічні стани, які виникли в результаті терапевтичного або хірургічного втручання (за вказаною класифікацією, як підгрупи даних розділів, містяться ускладнення після прийому лікарських засобів, інфузій і т.п.), повинні бути віднесені до ятрогеній. При цьому правова кваліфікація ятрогеній повинна будуватися за іншим принципом. У основі і визначення, і юридичної оцінки ятрогеній повинні бути такі критерії, як наявність вини, причинно-наслідковий зв'язок, визначення правомірності медичного ризику.

Актуальність розгляду і теоретико-правового аналізу ятрогеній у рамках медичного права пояснюється багатьма обставинами. Перш за все необхідно зазначити посилення в даний час ролі і значення правозахисних рухів, спрямованих на визначення і встановлення чіткого правового статусу пацієнтів. У зв'язку з цим пошкодження, що породжені медичними втручаннями, вже не розглядаються як внутрішня справа установ охорони здоров'я. Сам процес лікування, що до недавнього часу був винятковою прерогативою медиків, зараз, як ятрогенний чинник, повинен піддаватися ретельному контролю, у тому числі і щодо критеріїв ефективності і доцільності. Також необхідно зазначити, що медицина сьогодні - це не тільки позитивні емоції від одужання, це і збільшення кількості інвазивних (котрі проникають через тілесну оболонку) медичних втручань, які потенційно приховують в собі ризик виникнення ятрогеній. Можливо, саме це стало підставою для вживання терміну "агресивні медичні чинники", маючи на увазі можливість отримання нових захворювань у результаті відвідування лікувальної установи.

Важлива обставина - посилення уваги медичних працівників до проблем ятрогеній. Особливо необхідно зазначити той факт, що медична діяльність приховує в собі велику кількість непередбачених результатів лікування, так званих медичних ризиків. Ці фактори свідчать, перш за все, не про якість підготовки лікарів, а про об'єктивний розвиток медицини, де використовуються складні методи лікування, які підвищують ризик нанесення пошкоджень при їх проведенні.

За даними ВООЗ, ятрогенії зустрічаються у 20% хворих і складають 10% в структурі госпітальної смертності1. Наявною є парадоксальна діалектична ситуація, коли разом з безперечною користю медицина може породжувати наслідки ще більш негативні, ніж основне захворювання. Залишення інструментів в організмі після операції, внутрішньолікарняне інфікування, лікарські алергії, післяопераційні захворювання - ось далеко не повний перелік ситуацій, при яких необхідно враховувати ятрогенні чинники.

Серед причин ятрогеній необхідно розрізнять об'єктивні і суб'єктивні фактори. До перших належать:

— недосконалість самої медицини;

— невиліковність тієї або іншої патології на сьогоднішній день наявним арсеналом медичних засобів;

— необхідність здійснення інвазивних процедур для підтвердження (спростування) діагнозу.

Суб'єктивні причини виникнення ятрогенних захворювань найчастіше пов'язані з індивідуальними якостями медичного працівника. Мова йде про:

— недостатність професійних навиків медичного працівника;

— невміння правильно зібрати інформацію про захворювання пацієнта;

— незацікавленість в оцінці стану хворого;

— інші чинники, які цілком залежать від самого лікаря.

Всі ці обставини свідчать про необхідність продуманого і зваженого підходу при правовому аналізі ятрогенного пошкодження. Емоційне забарвлення, яке часто присутнє при інтерпретації станів, викликаних лікарськими діями, повинне відійти на другий план. У основі правової кваліфікації повинні бути: вивчення початкового стану хворого, аналіз причинно-наслідкового зв'язку і його чинників, правильна оцінка медичного ризику і шкоди стану здоров'я. При такому підході до ятрогеній буде можливість адекватної і правильної правової кваліфікації, що враховує все різноманіття проявів нових патологічних станів, викликаних лікарськими діями.