Психотерапія - Каліна Н.Ф. - 1.4. Феномени психотерапевтичного процесу

У процесі психотерапії виникають певні явища, властиві лише психотерапевтичній взаємодії. Більшість із них зумовлена особливими взаєминами, які складаються між терапевтом і клієнтом. Психотерапевтичні відносини визначаються двома основними аспектами: свідомим терапевтичним альянсом і трансфером (переносом), сутність і нюанси якого усвідомлюються під час терапії.

Поняття "терапевтичний альянс" у психоаналізі використовують на позначення раціонального, нетрансферентного ставлення пацієнта до процесу лікування і постаті аналітика. Форми співробітництва і взаємні зобов'язання клієнт і терапевт обговорюють перед початком лікування. Психоаналітик попереджає про значну тривалість терапії, труднощі, що можуть виникнути під час роботи, і пояснює, як відбуватиметься її завершення. Пацієнт має бути готовий до ґрунтовного і докладного обговорення будь-яких, навіть найінтимніших моментів свого життя і знати, що не повинен переривати аналітичну роботу в односторонньому порядку на власний розсуд. Якщо клієнт і аналітик досягають згоди, вони підписують терапевтичний альянс.

Терапевтичний альянс (франц. alliance, від allier - з'єднувати) - контракт між психотерапевтом і клієнтом щодо того, яку саме проблему буде розв'язано в процесі терапії і який результат за спільною згодою можна вважати задовільним.

Терапевтичну угоду укладають, як правило, стосовно однієї актуальної проблеми (рідше двох чи трьох взаємопов'язаних між собою проблем). Наприклад, клієнта непокоїть його нерішучість у соціальних контактах чи ірраціональні страхи щодо здоров'я і добробуту близьких. Або прагматичне питання: як зробити так, щоб чоловік регулярно приносив зарплату додому? Жінка, що нарікає на низьку успішність сина в навчанні і хоче отримати пораду щодо цього, не сподівається, що аналіз зачепить порушення внутрісімейних комунікацій і болючу, ретельно приховувану проблему її емоційної і сексуальної невдоволеності в подружніх стосунках. До глибокого аналізу несвідомих аспектів свого життя клієнт не готовий і не відчуває потреби обговорювати власні імпульси і мотиви. Здебільшого він намагається обмежити терапевтичне втручання.

Клієнта потрібно завчасно попереджати про ступінь глибини аналітичного втручання і про те, в чому полягає терапія і на чому вона ґрунтується. Як правило, після цього багато хто вагається, чи починати лікування взагалі, але зазвичай перемагає бажання розібратися в собі і отримати допомогу. Успішному створенню робочого альянсу сприяють акцентування уваги на конкретній психологічній теорії, яку планує використати психотерапевт, пояснення того, яку роль у формуванні конкретної поведінки особистості відіграє несвідоме - як приховані, не зовсім усвідомлювані або не визнані бажання і мотиви, так і більш глибинні утворення складної символічної природи. Варто сказати клієнтові про те, що після чітко висловленої заборони обговорювати певні аспекти його внутрішнього досвіду аналіз буде перервано і терапевтична робота продовжиться тільки з його дозволу.

Доброзичлива увага до подробиць життя клієнта, професіональне аналітичне вислуховування, інтелектуальна досконалість інтерпретаційних технік сприяють формуванню міцного терапевтичного альянсу.

Відносини, що виходять за межі терапевтичного альянсу, становлять явище трансферу.

Трансфер (лат. tansfero - переношу) - явище перенесення на психотерапевта емоційного ставлення пацієнта до близьких людей.

Особливість трансферу полягає в тому, що пацієнт переносить на терапевта певні почуття, установки, очікування, пов'язані, як правило, зі значущими фігурами дитинства, тобто підсвідомо сприймає психотерапевта як прискіпливого батька або люблячу чи, навпаки, жорстоку і холодну матір та інтерпретує його поведінку в тому контексті, який потрібно досліджувати.

Трансфер може бути позитивним (і навіть еротизованим, коли клієнт закохується у терапевта) чи негативним - у цьому випадку виникає загроза руйнування терапії.

Існує також феномен контрпереносу - "зворотного" трансферу, неусвідомлених нюансів ставлення аналітика до пацієнта. Ці явища властиві будь-яким терапевтичним відносинам, навіть тоді, коли терапевт працює в неаналітичних парадигмах. Несвідоме завжди напоготові до втручання у психотерапевтичний процес.

Окрім універсальних для всіх видів терапії феноменів, пов'язаних із відносинами, часто спостерігаються такі явища, як регресія, відреагування (acting out - дія зовні), грубий опір і негативна терапевтична реакція. Усі вони вперше описані в межах психоаналітичної традиції.

Регресія (лат. regressio, від regredior - повертаюсь) - намагання людини захиститися від серйозної загрози її життєвим цінностям або психічному і фізичному здоров'ю шляхом повернення на попередні етапи розвитку.

Це явище спостерігається і в повсякденному житті. У складних життєвих ситуаціях люди "впадають у дитинство", після тяжких втрат кидають роботу, перестають дбати про свій зовнішній вигляд, стають пасивними, починають вживати алкоголь. Особистісна чи професійна регресія може бути частиною проблеми, з якою клієнт, власне, і звертається по допомогу, або виникати безпосередньо у процесі терапії. Розв'язати її можна тільки за допомогою психоаналітичного підходу.

Відреагування - дії, адресовані психотерапевту, які клієнт із різних причин (страх, повага, несміливість, трансферентна закоханість) спрямовує на своє оточення.

Найтиповішою є невмотивована агресія щодо родичів або друзів, яка з'являється у клієнта на перших етапах терапії. Його слід обов'язково про це запитувати і за потреби обговорювати в процесі терапії.

Грубий опір - поведінка клієнта, яка проявляється у порушеннях графіку (сетингу) терапевтичної роботи (спізненнях, пропусках сеансів тощо) або впертому мовчанні.

Він може бути спричинений невдоволеністю терапією, в окремих випадках - сильним неусвідомлюваним страхом.

Негативна терапевтична реакція - прояви поведінки клієнта, пов'язані з його небажанням закінчувати терапію.

Вона зумовлена тим, що впродовж певного часу відносини з терапевтом стали значущими для пацієнта, а сама процедура - цінністю або просто приємним способом структурування часу. Щоб запобігти закінченню психотерапії і продовжити відносини, клієнт вдає різке погіршення свого стану або повернення труднощів, сподіваючись, що робота з ним продовжиться. Подолати негативну терапевтичну реакцію можна, попередивши клієнта про цей ефект і ґрунтовно обговоривши його.

У процесі психотерапії можливі й інші різноманітні явища. Кожен терапевт поступово набуває досвіду їх подолання, іноді й на власних помилках.