Соціальне страхування - Кропельницька С.О. - 4.3. Матеріальне забезпечення та соціальні послуги за страхуванням з тимчасової втрати працездатності

Застрахованим особам (крім добровільно застрахованих та застрахованих, які знаходились у страхових випадках, передбачених цим Законом, або у відпустці для догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку), які сплачують страхові внески менше повних шести календарних місяців протягом останніх дванадцяти календарних місяців перед настанням страхового випадку, допомога по тимчасовій непрацездатності, вагітності та пологах відповідно до цього Закону виплачується виходячи з фактичної заробітної плати, з якої було сплачено страхові внески, але не вище розміру мінімальної заробітної плати, встановленої на час настання страхового випадку.

Особи, які застраховані на добровільних засадах у Фонді соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, та фізичні особи - підприємці, що сплачують єдиний податок (крім осіб, які знаходились у страхових випадках, передбачених цим Законом, або у відпустці для догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку), мають право на матеріальне забезпечення та соціальні послуги за цим Законом за умови сплати страхових внесків (встановленого розміру єдиного податку) не менше повних шести календарних місяців протягом останніх дванадцяти календарних місяців перед настанням страхового випадку.

За ЗДССТВП надаються такі види матеріального забезпечення та соціальних послуг:

1) допомога з тимчасової втрати працездатності (включаючи догляд за хворою дитиною);

2) допомога з вагітності та пологів;

3) допомога на поховання (крім поховання пенсіонерів, безробітних та осіб, які померли від нещасного випадку на виробництві);

4) забезпечення оздоровчих заходів (оплата путівок на санаторно-курортне лікування застрахованим особам та членам їхніх сімей, до дитячих оздоровчих закладів, утримання санаторіїв профілакторіїв, надання соціальних послуг у позашкільній роботі з дітьми).

Матеріальне забезпечення, передбачене Законом, виплачується у разі, якщо звернення за його призначенням надійшло не пізніше дванадцяти календарних місяців з дня відновлення працездатності, встановлення інвалідності, закінчення відпустки у зв'язку з вагітністю та пологами, смерті застрахованої особи або члена сім'ї, який перебував на її утриманні (в окремих випадках - 6 місяців).

4.3.1. Допомога з тимчасової втрати працездатності: умови надання, тривалість виплати, порядок розрахунку

Допомога по тимчасовій непрацездатності надається застрахованій особі у формі матеріального забезпечення, яке повністю або частково компенсує втрату заробітної плати (доходу), у разі настання в неї одного з таких страхових випадків:

Розглянемо умови надання та терміни виплати допомоги за видами страхових випадків.

1. Тимчасова непрацездатність внаслідок захворювання або травми, не пов'язаної з нещасним випадком на виробництві.

Допомога виплачується застрахованим особам за рахунок коштів Фонду починаючи з шостого дня непрацездатності (інвалідам, які працюють в УТОГ і УТОС з першого дня). Перші 5 днів оплачуються за рахунок коштів підприємства, організації, установи. Допомога з тимчасової непрацездатності виплачується до відновлення працездатності або до встановлення МСЕК інвалідності. Допомога не надається за період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв'язку з навчанням.

2. Необхідність догляду за хворою дитиною віком до 14 років.

Надається за рахунок коштів Фонду застрахованій особі, яка здійснює догляд дитини в амбулаторних умовах з першого дня хвороби дитини, за період, протягом якого дитина за висновком лікаря потребує догляду, але не більше, ніж за 14 календарних днів. У разі стаціонарного лікування - за весь час перебування у стаціонарі із хворою дитиною. Допомога не надається за період перебування застрахованої особи у щорічній відпустці, у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв'язку з навчанням, відпустці по догляду за дитиною до 3 років.

3. Необхідність догляду за хворим членом сім'ї.

Надається за рахунок коштів Фонду застрахованій особі, яка здійснює догляд з першого дня за умови амбулаторного лікування хворого не більше, ніж на 3 календарні дні (у виняткових випадків - не більш, ніж на 7 календарних днів). Допомога не надається за період перебування застрахованої особи у щорічній відпустці, у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв'язку з навчанням.

4. Необхідність догляду за дитиною до трьох років або дитиною-інвалідом віком до 18 років у разі хвороби матері або іншої особи, яка доглядає за цією дитиною.

За рахунок коштів Фонду - з першого дня захворювання особи, яка доглядає за дитиною за весь період хвороби цієї особи. Допомога не надається за період перебування застрахованої особи у щорічній відпустці, у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв'язку з навчанням. Допомога не надається за період перебування застрахованої особи у щорічній відпустці, у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв'язку з навчанням.

5. Карантин, накладений органами санітарно-епідеміологічної служби.

За рахунок коштів Фонду з першого дня карантину за весь час відсутності на роботі. Допомога не надається за період перебування застрахованої особи у щорічній відпустці, у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв'язку з навчанням.

6. Тимчасове переведення застрахованої особи відповідно до медичного висновку на легшу, нижчеоплачувану роботу.

Надається у разі переведення працівника за висновком ЛКК на легшу роботу у зв'язку із захворюванням на туберкульоз за рахунок коштів Фонду з першого дня, але не більше, ніж 2 місяці. Розмір допомоги разом із заробітком не має перевищувати суму повного заробітку на момент переведення.

7. Протезування з поміщенням у стаціонар протезно-ортопедичного підприємства.

За рахунок коштів Фонду з першого дня перебування у стаціонарі протезно-ортопедичного підприємства за весь час перебування там з урахуванням часу на проїзд туди і назад.

8. Санаторно-курортного лікування.

Надається застрахованій особі, якщо тривалість щорічної (основної та додаткової) відпустки недостатня для лікування й проїзду до санаторно-курортного закладу та назад.

Застрахованій особі, яка направляється на санаторно-курортне лікування після перенесених захворювань і травм безпосередньо із стаціонару лікувального закладу за рахунок страхових коштів ФСС ТВП, допомога з тимчасової непрацездатності надається лише за час проїзду до санаторно-курортного закладу та назад. Якщо таке лікування здійснювалося за рахунок власних коштів застрахованої особи або інших джерел, допомога з тимчасової непрацездатності надається за весь період перебування у санаторії з урахуванням часу на проїзд у порядку та встановлених розмірах.

Допомога по тимчасовій непрацездатності не надається:

1) у разі одержання застрахованою особою травм або її захворювання при вчиненні нею злочину;

2) у разі навмисного заподіяння шкоди своєму здоров'ю з метою ухилення від роботи чи інших обов'язків або симуляції хвороби;

3) за час перебування під арештом і за час проведення судово-медичної експертизи;

4) за час примусового лікування, призначеного за постановою суду;

5) у разі тимчасової непрацездатності у зв'язку із захворюванням або травмою, що сталися внаслідок алкогольного, наркотичного, токсичного сп'яніння або дій, пов'язаних з таким сп'янінням;

6) за період перебування застрахованої особи у відпустці без збереження заробітної плати, творчій відпустці, додатковій відпустці у зв'язку з навчанням.

Застраховані особи, які в період отримання допомоги по тимчасовій непрацездатності порушують режим, встановлений для них лікарем, або не з'являються без поважних причин у призначений строк на медичний огляд, у тому числі на лікарсько-консультативну комісію (ЛКК) чи медико-соціальну експертну комісію (МСЕК), втрачають право на цю допомогу з дня допущення порушення на строк, що встановлюється рішенням органу, який призначає допомогу по тимчасовій непрацездатності.

Підставою для оплати періоду тимчасової непрацездатності є виданий у встановленому порядку листок непрацездатності, а в разі роботи за сумісництвом - його копія, завірена підписом керівника та печаткою за основним місцем роботи та довідка про середню заробітну плату з основного місця роботи і за сумісництвом.

Рішення про призначення матеріального забезпечення та надання соціальних послуг приймається комісією (уповноваженим) із соціального страхування, створеною на підприємстві, в установі, організації. Комісія із соціального страхування здійснює контроль за правильним нарахуванням і своєчасною виплатою матеріального забезпечення, приймає рішення про відмову в його призначенні, про припинення виплати матеріального забезпечення, розглядає правильність видачі листків непрацездатності та інших документів, які є підставою для надання матеріального забезпечення та соціальних послуг.

Документи для призначення допомоги розглядаються комісією не пізніше 10 днів з дня їх надходження. Рішення оформляється протоколом і разом із документами, що є підставою для призначення допомоги направляється в бухгалтерію підприємства. Повідомлення про відмову в призначенні допомоги із зазначенням причин відмови та порядку оскарження видається або надсилається заявникові не пізніше п'яти днів після винесення відповідного рішення.

Призначене, але не одержане у зв'язку із смертю застрахованої особи матеріальне забезпечення виплачується членам сім'ї, які проживали з нею або спадкоємцям без обмеженням будь-яким терміном у розмірі, встановленому на момент страхового випадку.

Розмір допомоги по тимчасовій непрацездатності залежить від страхового стажу застрахованої особи та від середньої заробітної плати:

o 60% середньої заробітної плати (доходу) - застрахованим особам, які мають страховий стаж до 5 років;

o 80% середньої заробітної плати (доходу) - застрахованим особам, які мають страховий стаж 5-8 років;

o 100% середньої заробітної плати (доходу) - застрахованим особам, які мають страховий стаж понад 8 років;

o 100% середньої заробітної плати (доходу) - застрахованим особам, віднесеним до І - IV категорій осіб, які потерпіли внаслідок Чорнобильської катастрофи, одному з батьків або особі, що замінює та доглядає хвору дитину віком до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветеранам війни та особам, на яких поширюється чинність Закону України "Про статус ветеранів війни, гарантії їх соціального захисту", особам, віднесеним до жертв нацистських переслідувань, донорам, які мають право на пільгу.

До страхового стажу зараховуються періоди тимчасової втрати працездатності, перебування у відпустці у зв'язку з вагітністю та пологами та час перебування застрахованої особи у відпустці для догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку, а також періоди одержання виплат за окремими видами загальнообов'язкового державного соціального страхування, крім пенсій усіх видів.

Оплата днів тимчасової непрацездатності застрахованій особі проводиться за робочі дні (години) згідно з графіком роботи, які припадають на дні тимчасової непрацездатності.

Порядок визначення сум виплат по тимчасовій непрацездатності

Сума виплат по тимчасовій непрацездатності розраховується шляхом множення суми денної (годинної) виплати, розмір якої встановлюється у відсотках середньоденної (середньогодинної) заробітної плати залежно від страхового стажу на кількість днів (годин), які підлягають оплаті згідно з графіком роботи підприємства.

Зпсд - середньоденна заробітна плата;

Крд(пн) - кількість робочих днів, які припадають на період тимчасової непрацездатності.

Розрахунковим періодом, за який обчислюється середня зарплата для розрахунку виплат по тимчасовій непрацездатності, є період роботи за останнім основним місцем роботи перед настанням страхового випадку, протягом якого застрахована особа працювала та сплачувала страхові внески.

У загальному випадку розрахунковим періодом для застрахованих осіб є останні 6 календарних місяців (з 1-го до 1-го) числа, що передують місяцю, в якому настав страховий випадок. Для осіб, які працюють на сезонних роботах розрахунковим є період 12 місяців. Якщо застрахована особа працювала та сплачувала страхові внески або за неї сплачувались страхові внески менш як 6 календарних місяців, середня заробітна плата обчислюється за фактично відпрацьовані календарні місяці, за які сплачено страхові внески.

Якщо перед настанням страхового випадку застрахована особа не мала заробітку або якщо страховий випадок настав у перший день роботи, середня заробітна плата для розрахунку страхових виплат та оплати перших п'яти днів тимчасової непрацездатності за рахунок коштів роботодавця визначається, виходячи із місячної тарифної ставки (посадового окладу), встановленої працівникові на момент настання страхового випадку. Розрахунковим періодом є фактично відпрацьований час.

Середня заробітна плата застрахованої особи обчислюється, виходячи з нарахованої заробітної плати за видами виплат, що включають основну та додаткову заробітну плату, інші заохочувальні та компенсаційні виплати, які визначаються згідно з нормативно-правовими актами.

Середній доход добровільно застрахованої особи обчислюється, виходячи із суми оподатковуваного доходу (прибутку), з якого сплачувалися страхові внески. До середньої заробітної плати (доходу) включається заробітна плата у межах максимальної величини заробітної плати та оподатковуваного доходу, з якого сплачуються страхові внески до фондів загальнообов'язкового державного соціального страхування.

Середня заробітна плата (Зпср) для виплати допомоги по тимчасовій непрацездатності розраховується за формулою:

Д - доход, що бере участь у розрахунку середнього заробітку; Крд - кількість робочих днів у розрахунковому періоді До розрахунку середньої заробітної плати для визначення суми допомоги по тимчасовій непрацездатності та оплати перших п'яти днів тимчасової непрацездатності включаються виплати працівникам за умови, що такі виплати:

1. включаються до фонду оплати праці;

2. обкладаються податком із фізичних осіб;

3. з цих виплат сплачувалися внески до Фонду.

Якщо у розрахунковому періоді особа частину місяця не працювала з поважних причин (у зв'язку з тимчасовою непрацездатністю, відпусткою у зв'язку з вагітністю та пологами, відпусткою по догляду за дитиною), то для обчислення середньої заробітної плати заохочувальні та компенсаційні виплати, що мають разовий характер, та виплати, які не передбачені нормами законодавства або здійснюються понад установлені норми, у такому місяці враховуються пропорційно відпрацьованому часу.

До них зокрема належать:

- матеріальна допомога до відпустки;

- винагорода за підсумками роботи за рік;

- щорічна винагорода за вислугу років;

- премії за виконання важливих завдань;

- одноразові заохочення, не пов'язані з конкретними результатами праці.

Вихідні, святкові, неробочі дні тимчасової непрацездатності не оплачуються.