Страхування - Базилевич В.Д. - 6.1. Необхідність, зміст та структура медичного страхування

6.1. Необхідність, зміст та структура медичного страхування.

6.2. Обов'язкове медичне страхування.

6.3. Добровільне медичне страхування.

6.1. Необхідність, зміст та структура медичного страхування

Природне право людини на отримання медичної допомоги при погіршенні (чи ушкодженні) стану здоров'я задовольняється через системи охорони здоров'я. Діяльність закладів охорони здоров'я має не тільки індивідуальну, а й досить відчутну соціальну спрямованість. Адже люди, контактуючи в соціумі, контактним чи безконтактним способом можуть суттєво впливати на фізичний та психічний стан інших людей. Тому у світовій практиці неможливо віднайти країни, де б суспільство було зовсім байдужим до системи охорони здоров'я. В економічному аспекті стан, ефективність та перспективи розвитку системи охорони здоров'я значною мірою залежать від системи фінансування цієї галузі економіки. Наразі є три основні види фінансування охорони здоров'я: державне (бюджетне), соціальне страхування та приватне медичне страхування.

Звісно, чистих форм на практиці не існує ні в природі, ні в суспільстві. Тому й фінансування охорони здоров'я здійснюють зазвичай у змішаній формі. Але залежно від того, яка форма фінансування є домінуючою, систему охорони здоров'я називають державною (Англія, Ірландія, Італія, Шотландія), обов'язкового медичного страхування (Австрія, Бельгія, Нідерланди, Німеччина, Швеція, Японія) та змішаною (страхово-бюджетною) (США), де близько 90 % населення країни користуються послугами приватних страхових компаній¹.

Україна, здійснюючи ринкові трансформації в цій галузі, прагне сформувати змішану бюджетно-страхову систему фінансування охорони здоров'я. Не маючи власного досвіду змішаного фінансування охорони здоров'я, Україна переймає цей досвід у інших країн світу. Тому й ми розглянемо основні засади поєднання бюджетних та страхових коштів для надання населенню високоякісних послуг у галузі охорони здоров'я на прикладі тих країн, які вже мають у цій сфері належні успіхи.

Однією з перших країн, де було запроваджено медичне страхування, вважають Німеччину (1881 р.).

Німецькій моделі системи медичного страхування властиві такі риси:

o децентралізація, зміст якої полягає в тому, що в країні існує понад 1000 страхових кас: професійні, територіальні та ерзац-каси;

o обов'язковий характер медичного страхування;

o головне завдання уряду - створення умов для медичної допомоги та контроль за їх виконанням;

o розподіл відповідальності між урядом і страховими касами щодо реалізації активної політики обмеження зростання цін на медичні послуги. Страхові каси запроваджують жорсткі системи взаєморозрахунків з медичними закладами, вводять системи доплат застрахованим за ліки і т. ін.

Британська модель характеризується такими особливостями:

o високий рівень централізації. Обов'язковим медичним страхуванням охоплено 1/3 населення країни;

o превалювання бюджетної системи фінансування. Менше 10 % бюджету системи охорони здоров'я формується за рахунок роботодавців і понад 90 % - за рахунок податкових надходжень до бюджету;

o обов'язкове страхування здоров'я всіх працюючих. Дружини, що не працюють, можуть скористатися добровільними програмами медичного страхування;

o сплата пацієнтами 10 % вартості лікування;

o охоплення приватним страхуванням тих категорій осіб, які не підлягають обов'язковому страхуванню, та поширення приватного добровільного страхування на ті послуги, які не забезпечуються Національною службою охорони здоров'я.

Американська модель медичного страхування характеризується такими ознаками:

o акумуляцією коштів у централізованому страховому фонді;

o розподілом коштів централізованого фонду на основі законодавчо встановленої форми розрахунків. Цією системою охоплюється понад 20 % населення;

o добровільним груповим страхуванням за місцем роботи охоплюється близько 60 % населення;

o добровільним страхуванням не за місцем роботи охоплюється близько 2 % населення;

o 15 % населення не мають доступу до медичного страхування.

Риси національної системи медичного страхування Канади такі:

o обов'язковість медичного страхування;

o понад 90 % всіх затрат на стаціонарне та амбулаторне лікування покривається із суспільних фондів. За рахунок прогресивного оподаткування покривається 25 % всіх затрат на охорону здоров'я;

o добровільним страхуванням охоплені тільки ті медичні послуги, які не покриваються національною системою страхування.

Японська модель медичного страхування характеризується:

o наявністю двох програм обов'язкового медичного страхування: державної та суспільної;

o охопленням медичним страхуванням усіх, хто працює на підприємствах з кількістю зайнятих п'ять і більше осіб, а також членів їх сімей;

o нарахування страхових премій (внесків) зі стандартного щомісячного заробітку;

o охоплення добровільним медичним страхуванням медичних послуг підвищеної комфортності.

Із наведених вище моделей видно, що в дуже незначній кількості країн держава може дозволити собі взяти відповідальність щодо майже повного забезпечення медичної допомоги виключно на бюджетній основі. У більшості країн намагаються поєднувати різні системи фінансування системи охорони здоров'я. Це пояснюється насамперед тим, що в сучасних умовах зростає обсяг загроз здоров'ю громадян:

o глобалізаційні процеси пожвавили міграцію населення, що поширює невластиві цілим регіонам інфекційні захворювання;

o надзвичайно стрімкий темп життя, розвиток інформаційних технологій, окрім позитивних зрушень в економіці, породжують цілу низку стресових ситуацій, які негативно впливають на стан здоров'я населення;

o терористичні акти, надзвичайні техногенні аварії та ін. посилюють потребу в медичній допомозі;

o продовження тривалості життя супроводжується старінням населення, що породжує додаткові витрати на надання допомоги у зв'язку з хворобами старіння і т. ін.

Це, звичайно, тільки один бік справи. З іншого боку, бюджет будь-якої країни завжди обмежений, а тому його не вистачає на фінансування всіх суспільних благ. Окрім того, якщо держава перебирає на себе переважну частку відповідальності за стан здоров'я нації, про це перестають дбати роботодавці та самі громадяни. Саме тому переважна більшість країн світу застосовує змішані системи фінансування охорони здоров'я.

Звісно, мінімальна межа втручання держави в забезпечення медичної допомоги визначається необхідністю забезпечення життєво значущими послугами найбільш вразливих верств населення. Далі держава мусить створити умови, за яких роботодавці були б зацікавлені у створенні належних умов праці та відновлення здоров'я їх найманих працівників. Окрім того, завданням уряду є запровадження такої політики доходів, за якої громадяни могли б оплачувати високоякісні медичні послуги.

Якщо в країні створена така система фінансування закладів охорони здоров'я, де частка держави перевищує 70 % загального обсягу фінансових ресурсів, а решта припадає на страхові компанії, то таку систему називають бюджетно-страховою.

Також часто вживаються поняття страхова медицина та медичне страхування.

Страхова медицина - це система фінансування закладів охорони здоров'я за рахунок страхових фондів.

Медичне страхування (Medical Insurance) - це форма особового страхування, що гарантує громадянам отримання медичної допомоги при настанні страхової події за рахунок нагромаджених страхових фондів.

Медичне страхування здійснюється у двох формах: обов'язкового та добровільного.