Менеджмент у галузі охорони здоров'я - Баєва О.В. - Програма Медікейд

Система охорони здоров'я в країні організована за ринковою моделлю. Витрати на охорону здоров'я становлять 15 % ВВП. Більше в США витрачається тільки на харчування та житло. Основний обсяг медичної допомоги забезпечується через систему приватного медичного страхування.

У США немає загальнодержавної програми надання медичної допомоги працюючому населенню. Близько 40 % видатків із бюджету на охорону здоров'я витрачається на фінансування двох основних програм - Медікер та Медікейд.

Програма Медікер

Згідно з цією программою, державна медична допомога надається особам, які досягли 65-річного віку або мають серйозні вади здоров'я. Програма Медікер складається з 2-х частин.

Перша частина програми складається з:

o лікарняного страхування, яке покриває оплату медичних послуг: -стаціонарного лікування;

-у критичному стані;

- сертифікованої сестринської допомоги;

- у стаціонарах вдома;

- у хоспісах;

o медичного страхування, яке покриває оплату послуг:

- лікарів амбулаторної допомоги;

- видів медичної допомоги, які не входять у програму лікарняного страхування. Послуги програми Медікер за видами медичної допомоги, які входять до першої

частини, надаються безкоштовно таким категоріям пацієнтів:

o які досягли 65-річного віку та пропрацювали не менше ніж 10 років (до цієї категорії також відносяться їх дружини або чоловіки);

o інвалідам;

o хворим, які мають хронічну ниркову недостатність.

Медичне страхування за другою частиною є добровільним і передбачає оплату страхового внеску розміром $50.

Програма Медікер частково фінансується за рахунок податків, які стягуються з усіх працюючих: із найманих працівників і з роботодавців. Цей податок становить майже 15 % доходу зайнятих американців. Крім цього, програма Медікер фінансується із загальних надходжень із податків на прибуток.

Програма Медікейд

фінансується з загальних надходжень із податку на прибуток та передбачає:

o надання медичної допомоги малозабезпеченим проверсткам населення, переважно жінкам та дітям із бідних родин;

o перебування в притулках для осіб похилого віку пацієнтів, які потребують постійної опіки.

Програма Медікейд фінансується навпіл федеральним урядом та місцевою владою кожного штату.

У СІЛА медичне страхування добровільне, яке більшою частиною якого сплачується за рахунок роботодавців. Існує кілька видів медичного страхування:

1. Компенсаційне страхування

Роботодавець сплачує страховій компанії страхову премію за кожного працівника, забезпеченого відповідним полісом. Страхова компанія сплачує чеки, які надсилає багатопрофільна лікарня, інший лікувально-профілактичний заклад або лікар. Так сплачуються медичні послуги, які становлять страховий план. Як правило, страхова компанія покриває 80 %> видатків за лікування, іншу частину плати за медичні послуги сплачує сам пацієнт.

2. Страхування керованих послуг

Страхова компанія укладає угоди з лікарями, іншими медичними працівниками, лікувальними закладами на надання всіх видів медичних послуг, передбачених цим видом медичного страхування. Медичні заклади отримують фіксовану суму, яка попередньо сплачується за кожного застрахованого. До цього виду страхування більше відноситься амбулаторне лікування.

Якщо в першому виді медичного страхування сплачуються фактично надані медичні послуги, то в другому медичний заклад отримує фіксовану суму за кожного пацієнта незалежно від об'єму та вартості наданих послуг. Таким чином, якщо при компенсаційному страхуванні медичні працівники зацікавлені в наданні пацієнтам різних медичних послуг, то при страхуванні керованих послуг вони утримуються від призначення додаткових діагностичних або лікувальних

процедур.

У США існує налагоджена система взаємовідносин пацієнт - страхова компанія - лікар. Взаємовідносини між учасниками процесу поділяються на такі типи:

o відносини - пацієнт - страхова компанія;

o відносини - пацієнт - лікар;

o відносини страхова компанія - лікар.

Перший тип відносин, пацієнт - страхова компанія встановлюється угодою про медичне страхування з гарантією сплати страховою компанією витрат за надану пацієнтові медичну допомогу.

Другий тип відносин, пацієнт - лікар, за якого обмовляються умови надання медичної допомоги на випадок настання страхового випадку: гостре захворювання; загострення хронічної хвороби; нещасний випадок. У кожному страховому випадку лікар діє за схемою, яка узгоджена зі страховою компанією. Протоколи діагностики та лікування включають ті призначення, які в кожному конкретному випадку найбільш необхідні, ефективні та дієві. Існує перелік лікарських засобів, які має призначати лікар при відповідному захворюванні. Призначення неефективного фармацевтичного препарату може привести до судового розгляду. Взаємовідносини страхової компанії та лікаря у США впливають на всю систему надання медичної допомоги. Наприклад, американські лікарі намагаються не призначати великої кількості фармацевтичних препаратів, у сумісності яких вони не впевнені.

Кожний лікарський засіб має певний кредит довіри, якщо фармацевтичний препарат не викликає необхідної позитивної динаміки в перетині хвороби, страхові компанії рекомендують хірургічне втручання. Тому США займають провідне місце в світі за кількістю оперативних утручань. Наприклад, страхові компанії вважають, що вартість операції на серці висока, проте вона менша, ніж вартість лікарських препаратів, які мав би приймати пацієнт тривалий час.

Третій тип відносин, страхова компанія - лікар, включає: виплати за надану медичну допомогу; контроль якості наданої медичної допомоги; відповідність призначень лікаря протоколам діагностики та лікування, які було прийнято та узгоджено з медичними експертами страхової компанії.

У США широко проводиться політика збереження здоров'я, яка впроваджується через систему приватних страхових компаній і організацій підтримки здоров'я. Страхові компанії зацікавлені у стримуванні витрат на надання медичної допомоги пацієнтам, тому започатковують програми поліпшення здоров'я населення шляхом надання знань про здоровий спосіб життя. З клієнтами страхових компаній проводяться заняття з визначення кров'яного тиску, цукру в сечі, тощо. Започатковано програми проти паління, програми фізичної культури, контролю маси тіла та правильного харчування. Організації підтримки здоров'я надають медичну допомогу членам сімей, які працюють за фіксовану плату.

Негативними рисами системи організації охорони здоров'я у США є її висока видатність й недостатня соціальна спрямованість. Наприклад, за даними ВООЗ, США за витратами на медичну допомогу на душу населення посідає перше ($3724 на рік), а за якістю надання медичної допомоги - тільки 37-е місце в світі. Близько 40 млн жителів країни не мають медичної страховки.