Менеджмент у галузі охорони здоров'я - Баєва О.В. - Угорщина

Падіння комуністичного режиму наприкінці 1980-х років поклало початок великомасштабній реформі охорони здоров'я і відродженню фондів соціального медичного страхування.

До головних напрямів реформ відносяться децентралізація і скорочення витрат. Фінансування і функція покупця медичних послуг були передані єдиному Національному фонду медичного страхування. Проте після того, як у 1998 р. в цілях посилення контролю за витратами було відмінено самоврядування, Фонд медичного страхування потрапив під жорстке централізоване управління. Відповідальність за надання медичних послуг перейшла до місцевих органів влади, що отримали у власність більшість медичних установ. Приватний сектор охорони здоров'я розвинутий слабо.

В 2002 р. Угорщина витратила на охорону здоров'я 7,8 % ВВП. Три чверті витрат було покрито за рахунок держави.

Реформи 1990-х років були зроблені в пошуках виходу з кризи, в якій опинилася система охорони здоров'я, що була побудована за соціалістичними принципами і не відповідала вимогам рівності та економічної ефективності. Перебудова галузі включала розподілення функцій постачальників і покупців медичних послуг у рамках соціального медичного страхування, введення плати за фактично надані послуги, а також скорочення і територіальний перерозподіл ліжкового фонду.

Конституція Угорщини гарантує всім громадянам повне медичне обслуговування. Поточні витрати на нього оплачує Фонд медичного страхування. Центральний уряд визначає політику охорони здоров'я і виділяє кошти з держбюджету на капітальні вкладення.

Що стосується надання медичної допомоги, то тут роль держави обмежена лише деякими видами спеціалізованої допомоги. Наприклад, Міністерству охорони здоров'я належить служба швидкої медичній допомоги, служба переливання крові і деякі спеціалізовані заклади охорони здоров'я. Університетські клініки належать Міністерству освіти. Власні медичні установи є в міністерств оборони, транспорту і внутрішніх справ.

Адміністрація Національного фонду медичного страхування - головний покупець медичних послуг у країні. Після того, як у 1998 р. управління закладами стало більш централізованим, засоби до Фонду медичного страхування поступають через Державну податкову службу. Основні рішення, що стосуються Фонду, - розмір відрахувань, бюджет і методи фінансування медичних установ - приймаються централізованим однопалатним Парламентом (Державними зборами), Урядом і Міністерством охорони здоров'я.

З 2001 р. Міністерство охорони здоров'я зобов'язане покривати дефіцит у бюджеті Фонду медичного страхування зі свого власного бюджету і уповноважене вимагати перерозподілу засобів між розділами і підрозділами бюджету Фонду медичного страхування.

Основні постачальники медичних послуг - місцеві органи влади; їм належить більшість медичних установ, включаючи лікарні, поліклініки і пункти надання первинної медичної допомоги. Крім того, вони мають право укладати договори з приватними медичними установами. Проте приватний сектор розвинутий слабо, за винятком рівня первинної медичної допомоги, де широко застосовується схема функціональної приватизації.

З 1990 р. зростає кількість і значущість професійних і добровільних організацій. Ліцензуванням і професійним саморегулюванням займається Угорська медична палата. Планування, нормування і управління бюджетом Фонду медичного страхування та його розподіл за розділами визначає Парламент. Чисельність медичного персоналу і ліжковий фонд нормуються державою за допомогою договорів, проте об'єм і якість послуг не нормуються. Інші аспекти медичного обслуговування (реєстрація і ліцензування персоналу, лікарських засобів і медичного обладнання, а також ціни на послуги системі соціального страхування) ретельно регламентуються.

Останнім часом охорона здоров'я Угорщини зазнала значної децентралізації. Фінансування здійснює Фонд медичного страхування, а за надання медичної допомоги відповідають регіональні і місцеві власті. Приватизація торкнулася лише фармацевтичних компаній, первинної медичної допомоги і декількох лікарень, що раніше належали церкві.

У 2000 р. 85 % лікарів загальної практики працювали за договорами функціональної приватизації, тоді як майже всю спеціалізовану медичну допомогу надавали штатні лікарі лікарень.

У 2001 і 2002 рр. був прийнятий закон, що встановлював порядок управління і володіння лікарнями і залучення до надання послуг некомерційних організацій і приватно-практикуючих лікарів. Проте в середині 2002 р. новий уряд, припинив дію більшості статей цього закону. Натомість він має намір провести широкомасштабну приватизацію на основі надійної нормативно-правової бази. Проте, такі плани натрапляють на серйозний опір у суспільстві.

У 2001 р. фінансування охорони здоров'я Угорщини на 63 % забезпечував Фонд медичного страхування, на 12 % - місцеві і регіональні влади. Решта засобів надійшла з приватних джерел: 21 % становили прямі платежі населення і 1 % дали приватні страхові компанії.

В Угорщині діє обов'язкове державне медичне страхування для всього населення. Працедавці відраховують 11 %, працівники - 3 % доходу. Після відміни самоврядування в 1998 р. внески медико-соціального страхування збирає Міністерство охорони здоров'я. До Фонду медичного страхування входять місцеві (територіальні) відділення, які укладають договори з медичними установами і відшкодовують їх витрати відповідно до єдиних державних розцінок.

Медичне страхування гарантує медичну допомогу в повному обсязі. Серед нечисленних винятків є масаж або стерилізація без медичних показань. Деякі види спеціалізованої допомоги, наприклад, високовартісні медичні втручання з використанням сучасної медичної техніки, а також програми суспільної охорони здоров'я і послуги швидкої медичної допомоги, оплачуються (і надаються) державою.

Місцеві органи влади відповідають за фінансування і амортизаційні витрати медичних установ і соціальних служб, що їм підпорядковані. Уряд надає суттєву допомогу, виділяючи цільові субсидії, здійснює велику частину капітальних вкладень і сплачує деяку частину поточних витрат. Крім того, центральний уряд покриває витрати осіб з невеликими доходами і фінансує санітарну освіту, медичні дослідження і розробки.

Приватні джерела фінансування становлять головним чином платежі населення, оскільки приватне комерційне і некомерційне медичне страхування розвинуте слабо. Платежі населення складаються з неофіційних платежів і доплат. Велика частина доплат стягується за лікарські засоби, доплачувати доводиться також за протези та інші медичні пристосування, бальнеотерапію, догляд за хронічними хворими і додаткові зручності при госпіталізації. Часткова оплата встановлена і за допомогу фахівців, коли хворий звертається до спеціалізованих установ без направлення лікаря загальної практики. Повністю оплачуються пацієнтом послуги, що не входять в основний набір, і послуги лікарів, що займаються приватною практикою й за договорами, які були укладені поза Національним фондом медичного страхування.

Практика неофіційних платежів набула значного поширення ще за часів соціалістичної Угорщини й від тих пір тільки розширилася. Масштаби виплат у вигляді "подяки" точно не відомі, але відомо, що поширене це явище нерівномірно і залежить від спеціальності та кваліфікації лікаря й виду наданих послуг.

За даними ВОЗ, у 2002 р. Угорщина витратила на охорону здоров'я 7,8 % ВВП. Не дивлячись на строгий постійний контроль за витратами, Фонд медичного страхування відчуває брак коштів, з одного боку, внаслідок недостатнього їх надходження, з іншого - через ситуації в економіці і на ринку праці, ухилення від сплати податків і труднощі їх збирання.

Частка приватних витрат неухильно зростає. Витрати на лікарські засоби підвищуються, тоді як витрати на лікувальну допомогу скоротилися. Розподіл засобів Фонду медичного страхування, виділених на лікування і профілактику, між амбулаторним і лікарняним секторами за останні сім років майже не змінився.

Відповідальність за надання медичних послуг населенню покладено на регіональні і місцеві органи влади. Згідно з принципом розділення обов'язків, місцеві власті - муніципалітети - відповідають за первинну медичну допомогу, регіональні власті - за стаціонарне і, в ряді випадків, за спеціалізоване медичне обслуговування. Проте відповідно до принципу субсидіарності, якщо муніципалітети згодні і здатні надавати стаціонарну допомогу, регіональні власті повинні передати їм такі повноваження. Місцевим властям не обов'язково організовувати стаціонарне обслуговування своїми силами; вони можуть укласти контракт з приватними медичними установами. При цьому, згідно з таким зобов'язанням до приватних медичних установ переходить і відповідальність за капітальні витрати.

З 1992 р. хворі дістали можливості вибору сімейного лікаря і переходити від одного лікаря до іншого, але не частіше, ніж один раз на рік. Сімейний лікар не має права відмовляти в реєстрації хворому, що проживає на його дільніці. Місцеві власті зобов'язані забезпечити населенню такі види медичної допомоги:

o медичну допомогу сімейного терапевта і педіатра;

o стоматологічну допомогу;

o цілодобові медичні консультації;

o медичну допомогу в школах.

Муніципалітети розподіляють свою територію на дільниці за таким розрахунком:

o один сімейний терапевт повинен обслуговувати як мінімум 1200 дорослих;

o один сімейний педіатр - не менше ніж 600 дітей.

Крім того, муніципальні власті мають право вирішувати, надавати послуги сімейної медицини своїми силами чи укладати договір з приватними медичними установами.

У 2000 р. в Угорщині з 6729 практикуючих сімейних лікарів:

o 85 % працювали за договорами функціональної приватизації (тобто отримували плату за послуги з Фонду медичного страхування і орендували приміщення і устаткування у місцевих властей);

o 15 % лікарів працювали на інших договірних умовах, наприклад у приватних хірургічних клініках.

Щоб отримати право на відшкодування витрат за рахунок Фонду медичного страхування, приватно-практикуючий лікар повинен довести, що обслуговує як мінімум 200 хворих. Спеціалізовану амбулаторну допомогу надають головним чином штатні лікарі державних поліклінік і диспансерів.

Теоретично, щоб потрапити на прийом до фахівця, необхідно мати направлення від сімейного лікаря. Ті пацієнти, що звертаються безпосередньо, повинні частково оплачувати консультацію. Проте всілякі пільги і лазівки зводять диспетчерські функції сімейного лікаря майже нанівець і на практиці потрапити до фахівця без направлення досить легко. Порівняно з іншими країнами Центральної і Південно-

Східної Європи в Угорщині кількість звернень за спеціалізованою і первинною медичною допомогою досить високе - в середньому 12 за рік.

Послуги з охорони здоров'я матері і дитини на дільничному рівні і медичну допомогу в школах надають висококваліфіковані медсестри.

Служба суспільної охорони здоров'я при Міністерстві охорони здоров'я організована за територіальним принципом і включає центральні органи, а також регіональні і місцеві муніципальні служби. У її ведення входять охорона здоров'я матері і дитини, суспільна гігієна, охорона праці, боротьба з інфекційними хворобами і санітарна освіта. Крім того, Службі суспільної охорони здоров'я передані численні обов'язки, що виконувалися раніше Міністерством охорони здоров'я, - обов'язкова реєстрація і ліцензування, а також визначення вимог до медичного обслуговування і професійного рівня медичних працівників. Програми суспільної охорони здоров'я реалізуються в співпраці з іншими структурами. Наприклад, Служба охорони суспільного здоров'я узгоджує програму обов'язкової імунізації і поставляє вакцини, а сімейні терапевти і педіатри та медичний персонал шкіл вакцинують дітей. Ймовірно, таким ретельно організованим програмам Угорщина зобов'язана своїми блискучими показниками рівня імунізації.

Стаціонарну і спеціалізовану допомогу надають головним чином державні поліклініки, диспансери і багатопрофільні лікарні. У 2000 р. 77 % ліжкового фонду належало місцевим органам влади, 2 % - релігійним і добродійним організаціям і 21 % - центральним органам влади (10 % - Міністерству освіти, 7 % - Міністерству охорони здоров'я і 4 % - іншим міністерствам).

До 2002 р. кількість ліжок було зменшено до 6,0 на 1000 населення. Середня тривалість госпіталізації в тому ж році склала 6,9 днів, а середня зайнятість ліжка- 72 %. На лікарні було витрачено лише 28 % всіх витрат на охорону здоров'я.

Не дивлячись на введення нових методів оплати, вдосконалення управління і скорочення ліжкового фонду, ряд недоліків (наприклад, невиправдані госпіталізації) знижують економічну ефективність лікарень.

Малозабезпечені та інваліди мають право на соціальну допомогу, включаючи безкоштовні медичні послуги і лікарські засоби. Інваліди отримують первинну соціальну допомогу, яка надається на дому, й спеціалізовану соціальну допомогу в медико-соціаль-них установах. До послуг первинної соціальної допомоги відносяться доставка продуктів, допомога по дому і в сім'ї. Соціальні установи обслуговують осіб похилого віку, людей з фізичною або психічною інвалідністю, наркоманів і бездомних. Цим категоріям громадян надається тривалий догляд в інтернатах і будинках для осіб похилого віку, реабілітація, допомога в денних стаціонарах та інтернатах короткочасного перебування.

Особливий вид соціальної установи представляє комунальний інтернат: у ньому живуть інваліди (звичайно 8-14 чоловік) із соматичним або психічним захворюванням, що здатні хоч би частково обслуговувати себе.

Залучення приватних установ на договірній основі в секторі соціальної допомоги практикується ширше, ніж в охороні здоров'я в цілому. У 2000 р. майже чверть установ соціальної допомоги були недержавними організаціями.

Соціальна допомога фінансується з декількох джерел. Центральний уряд узяв на себе два типи подушних витрат і, крім того, надає субсидії для окремих заходів; місцева влада може доповнити ці заходи власними доходами від місцевих податків

Бюджет охорони здоров'я в Угорщині складається з трьох частин:

o бюджету Фонду медичного страхування;

o державного бюджету;

o місцевого бюджету.

В основі розподілу бюджетних коштів лежить принцип розділу капітальних і поточних витрат (подвійне фінансування) як у лікарняному, так і в амбулаторному секторі.

Капітальні та амортизаційні витрати оплачують центральні і місцеві влади.

Фонд медичного страхування відшкодовує тільки поточні витрати. У бюджеті Фонду медичного страхування понад дванадцяти розділів.

Ключові рішення по розподілу засобів ухвалюються централізовано. Парламент щорічно визначає суму внесків, бюджет Фонду медичного страхування і його розподіл по розділах. Витрати за всіма розділами, за винятком фармацевтики, строго обмежені. З 1999 р. допускається перерозподіл засобів між розділами. Парламент Угорщини визначає також методи фінансування медичних установ у різних секторах охорони здоров'я з тим, щоб уникнути перевитрати бюджетних коштів.

У 1987 р. почався поступовий перехід до фінансування лікарень за системою клініко-витратних груп. З 1993 р. ця схема застосовується по всій країні, і лише деякі дорогі втручання, наприклад трансплантація кісткового мозку, сплачуються окремо.

Тривале лікування оплачується за кількістю ліжко-днів з урахуванням тяжкості протікання захворювання.

При соціалізмі охорона здоров'я в Угорщині фінансувалася постатейними бюджетами. Економічна ефективність такого фінансування була низькою, країна була забезпечена медичним обслуговуванням украй нерівномірно.

Зараз, в умовах фінансування за клініко-витратними групами при обмеженому бюджеті, розвиваються такі явища, як невиправдані госпіталізації, підтасовування звітності за клініко-витратними групами і приписки. У лікарень немає матеріальної зацікавленості лікувати хворих амбулаторно і відмовлятися від невиправданої госпіталізації.

Медичні кадри і навчання в Угорщині. У 2003 р. на 1000 населення припадало 3,2 лікаря і 8,6 медичних сестер. Проте за цими досить високими показниками ховається нерівномірність їх розподілу по країні і диспропорції в чисельності лікарів різних спеціальностей. Так, сімейною медициною займається лише 20 % усіх лікарів. Навчання і перепідготовка медичних працівників організовані на високому рівні. Набір в медичні інститути і училища регулюється квотами.

Зарплата сімейних лікарів залежить від кількості прикріплених пацієнтів. Деякі лікарі займаються приватною практикою, зазвичай за сумісництвом. Приватні послуги оплачують хворі. Більшість фахівців та інших медичних працівників входять до числа державних службовців і отримують заробітну плату відповідно до тарифної мережі, затвердженої Парламентом Угорщини.

Працедавці, переважно місцеві органи влади, отримують кошти з Фонду медичного страхування за відповідною схемою. Наприклад, за методом глобальних бюджетів для диспансерів або за фактично надані послуги для амбулаторної спеціалізованої допомоги. Оскільки бюджет обмежений, розцінки на ці послуги коливаються. Визначення обсягу наданих послуг та їх оплата проводяться щомісячно.

У 2002 р. уряд підвищив заробітну плату всім працівникам державних установ у середньому на 50 %. Крім того, медичним сестрам і іншим працівникам середньої ланки охорони здоров'я, що працюють не менше 4-х років, виплачуються винагороди за вислугу років. Проте середня зарплата в працівників охорони здоров'я, як і раніше нижча, ніж в інших галузях.

Реформи 1990-х років були зроблені в пошуках виходу з кризи, в якій опинилася система охорони здоров'я, побудована за соціалістичними принципами. Вони проходили в умовах глобальних політичних, соціальних і економічних змін.

Перші реформи - створення договірної системи, введення оплати за надані послуги, сприяння зростанню економічної ефективності - були успішними. Подальшим перетворенням перешкодила політика жорсткого обмеження витрат, централізація управління і пряме втручання уряду в роботу системи охорони здоров'я. Уряд, що перебував при владі з 1998 по 2002 р., ввів на регіональному рівні регульовану медичну допомогу і знов децентралізував планування. Крім того, Парламент Угорщини прийняв закон про особливий порядок управління і володіння лікарнями.

Парламент Угорщини обговорює законопроект, що дозволяє приватизацію медичних установ комерційними організаціями і навіть фармацевтичними фірмами. Найбільші диспути в парламенті викликав законопроект, що гарантує приватним організаціям отримувати чистий прибуток на капітал і амортизацію через Фонд медичного страхування. Уряд має намір розширити експеримент щодо впровадження регульованої медичної допомоги, але не відмовляється і від планів введення конкуренції між фондами медичного страхування.