Педіатрія - Тяжка O.B. - Клінічна діагностика вірусних пневмоній та спричинених інфекційними агентами, що рідко зустрічаються

Діагноз вірусної пневмонії підтверджується такими даними: позитивні результати імунофлуоресцентного методу за відбитками зі слизової оболонки носа, виявлення на рентгенограмі легень негомогенної пневмонічної тіні без чітких контурів, відсутність лейкоцитарного зсуву у гемограмі, який притаманний бактеріальним пневмоніям.

Пневмонія як ускладнення грипу виникає з перших годин захворювання на фоні тяжкого стану з гіпертермією і має тип вогнищевої або сегментарної пневмонії. Фізикальні дані мінімальні або помірно виражені. Видужання відбувається через 2-3 тиж.

Парагрипозні, аденовірусні, респіраторно-синцитіальні пневмонії часто протікають з обструктивним синдромом, вогнищевою інфільтрацією легеневої тканини та мають тенденцію до затяжного перебігу. Але для пневмонії при парагрипі характерні ринофарингіт, ларингіт.

При аденовірусній інфекції пневмонія виникає у перші 1-3 дні захворювання або на 4-7-й день хвороби, супроводжується фаринго-кон'юнктивальною лихоманкою і може бути вогнищево-зливною. Морфологічною основою захворювання є облітеруючий бронхіоліт, який супроводжується круглоклітинною інфільтрацією легеневої тканини, іноді з некрозами, ураженням бронхіол і артеріол, що призводить до вираженої обструкції з наступною облітерацією. Перенесена у ранньому дитинстві аденовірусна пневмонія може бути причиною виникнення однобічної легеневої емфіземи (дуже прозорої легені, синдрому Маклеода).

Пневмонія, яку спричинює респіраторно-синцитіальний вірус, також розвивається гостро. Спочатку з'являється рідкий сухий кашель, що швидко посилюється і стає вологим, наростає недостатність дихання, виникають помірні явища інтоксикації, температура тіла підвищується протягом 1-5 днів. Для дітей перших 6 міс життя характерний тяжкий бронхіоліт. Морфологічною основою запалення є моно-нуклеарна інфільтрація міжальвеолярних перегородок, ексудат в альвеолах, ателектази, які видно на рентгенограмі.

До збудників, що рідко зустрічаються, відносять мікоплазму, хламідії, легіонелу, коксієлу (Сохiella burnetii – збудник лихоманки Ку). У дітей перші два збудники виявляють найчастіше.

Мікоплазмову пневмонію спричинює найдрібніший серед позаклітинних патогенних мікроорганізмів збудник Mycoplasma pneumoniae, що вже через 24 год після зараження щільно прикріплюється до клітин війчастого епітелію, порушуючи рух війок (мембранні паразити). Захворюваність підвищується кожні 4-5 років, звичайно у серпні-листопаді, особливо у закритих колективах.

Інкубаційний період триває 1-3 тиж. Переважно хворіють діти віком понад 5 років. Початок захворювання поступовий. Провідними симптомами є тривалий кашель як прояв трахеобронхіту (нерідко асиметричного) і висока температура тіла при відносно нетяжкому стані. Діти скаржаться на м'язовий біль, часто відзначається збільшення шийних лімфатичних вузлів. Фізикальні дані: не виявляється чіткої зони притуплення перкуторного звуку; під час аускультації найчастіше вислуховуються розсіяні дрібнопухирчасті хрипи. Рентгенологічно визначається двобічний, часто несиметричний процес, тяжистий, "волохатий" інфільтрат (звичайно в нижніх відділах), більш щільний у прикореневій зоні. У багатьох хворих ураження легень сегментарне. У загальному аналізі крові: частіше нормальна кількість лейкоцитів з відносним нейтрофільозом, ШОЕ до 20-30 мм/год. Перебіг бронхопневмонії затяжний.

Хламідійні пневмонії, пов'язані з Chlamydia trachomatis, у дітей перших місяців, років життя (3 дні – 1,5 року) виникають внаслідок інфікування під час вагітності. Ризик інфікування становить 40-80 %. Найчастішими є маніфести і форми – бронхопневмонія й офтальмо-хламідіоз. Якщо респіраторний хламідіоз розвивається в неонатальний період, то він може набувати тяжкого перебігу із синдромом дихальних розладів, ціанозом, супроводжуватися порушеннями серцево-судинної, нервової систем, розвитком набряків, геморагічного синдрому і навіть закінчитися летально. Однак частіше хламідійне ураження легень починається поступово – зі слизисто-гнійного риніту, прискореного дихання, коклюшоподібного сухого кашлю. Температура тіла, як правило, не підвищується чи субфебрильна. У третини дітей має місце лімфаденопатія. У легенях з обох сторін визначається розсіяна крепітація, нерясні різнокаліберні вологі хрипи. Дані рентгенологічного дослідження легень: картина дифузної інтерстиціальної пневмонії (сітчастий легеневий малюнок, поява стрічкоподібних затінень уздовж судин і бронхів на фоні емфіземи), можливі вогнищеві альвеолярні інфільтрати. В аналізі крові: помірний лейкоцитоз, еозинофілія (10-15 %), моноцитоз, збільшення ШОЕ. У 50 % хворих відзначається лімфопенія.

Хламідійні пневмонії, асоційовані з Chlamidia pneumoniae, займають 5-20 % у структурі набутих пневмоній дітей шкільного віку. У більшості випадків хламідійна пневмонія починається поступово і має всі ознаки бронхіту, супроводжується задишкою, розсіяною крепітацією. До 2-го тижня формується двобічна дисемінована пневмонія. Привертає увагу невідповідність між клінічно вираженою пневмонією і відносно нетяжким станом з мінімальними симптомами інтоксикації. На рентгенограмі легень: множинні рідкі інфільтративні тіні до 3 ему діаметрі на фоні незначного здуття і посилення малюнка. У крові виражений лейкоцитоз, різке збільшення ШОБ, може бути еозинофілія. Перебіг характеризується тривалістю, рецидивуючим характером.

На частку пневмоній, зумовлених Chlamidia psittaci (орнітозна пневмонія), припадає 2,5-6,4 % випадків. Орнітозна пневмонія, на відміну від попередньої, розвивається гостро, супроводжуючись інтоксикацією, підвищенням температури тіла понад 39 ºС, що утримується від 2 до 10 днів. Пневмонія, як правило, однобічна, нижньочасткова. Рентгенологічно визначаються виражені інтерстиціальні зміни. Виникають гепатомегалія, гепатоспленія, зміни з боку нервової системи (загальнотоксичні симптоми на висоті лихоманки), іноді менінгіти, менінгоенцефаліти, неврити, психози.

Частота позалікарняних легіонельозних пневмоній варіює в дорослих у діапазоні 1-10 %. Legionella Pneumophilia – поширений у природі гідрофільний мікроорганізм (природні водойми), що паразитує в амебах, інфузоріях. У системах водопостачання, кондиціонування повітря, інших інженерно-технічних системах, пов'язаних з циркуляцією води, відбувається колонізація легіонелами різних металевих, гумових і синтетичних поверхонь. При високій концентрації збудника у поєднанні з можливістю аерозольного поширення виникає легіонельозна інфекція. Можливий аспіраційний шлях передачі при внутрішньолікарняній легіонельозній пневмонії у хворих на фоні імуносупресії. Підозра на дану інфекцію виникає в разі гострої, тяжкої, як правило, лобарної пневмонії, погано піддається лікуванню пеніцилінами й іншими бета-лактамами.

Пневмоцистну пневмонію спричинює представник грибів Pneumocystic carinii. Спостерігається винятково в осіб з порушенням клітинного імунітету (наприклад, при лікуванні імунодепресантами, при СНІДі).

Пневмоцистоз новонароджених і дітей грудного віку має особливості перебігу. Уражуються, в основному, інтерстиціальні перегородки, що стовщуються у 10-20 разів, перешкоджаючи газообміну. Захворювання розвивається поступово. Періоральний ціаноз і тахіпное є першими симптомами, а кашель і лихоманка зазвичай відсутні. З розвитком захворювання з'являються напади апное. Рентгенологічно визначають дифузні двобічні інтерстиціальні зміни з множинними дрібними (міліарними) тінями на фоні здуття легеневої тканини. Змін білої крові може не бути. Летальність досягає 50 %.

Необхідно відзначити факт високого інфікування населення пневмоцистами (32 % ) і звернути увагу на те, що інфікування не призводить до клінічно вираженого захворювання в осіб з нормальним імунним гомеостазом.

У лікуванні мікоплазмових і хламідійних пневмоній використовують макроліди (сумамед, вільпрофен, роваміцин, рулід тощо). Призначення тетрацикліну і препаратів фторхінолонового ряду в дітей обмежене. При пневмоцистній інфекції рекомендовано триметоприм (із розрахунку 8-12 мг на 1 кг маси тіла на добу) із сульфоксазолом, менш активний метронідазол. При пневмоніях, спричинених внутрішньоклітинними збудниками, рекомендується використання препаратів інтерферону (реаферон, віферон, інтрон А, ферон та ін.) і його індукторів (цикловір, неовір тощо).

Питання для самоконтролю

1. Клініко-рентгенологічні форми гострих пневмоній у дітей.

2. Класифікація гострих пневмоній за походженням.

3. Диференціальна діагностика вогнищевої і сегментарної бронхопневмонії.

4. Діагностичні критерії стафілококової пневмонії, особливості перебігу, терапії, прогнозу.

б. Клініко-діагностичні критерії крупозної пневмонії.

6. Стадії морфологічних змін у легенях при крупозній пневмонії.

7. Етіологія і патогенез інтерстиціальної пневмонії.

8. Діагностичні критерії мікоплазмової пневмонії.

9. Ураження легень хламідійною інфекцією.

10. Діагностика хламідійних пневмоній з урахуванням виду збудника.

11. Особливості антибактеріальної терапії гострої пневмонії в дітей (залежно від віку, збудника й умов виникнення).

12. Етіологія та пятоморфологічні зміни при пневмоцистній пневмонії.

13. Клінічна картина пневмоцистної пневмонії в дітей 1-го року життя.

14. Терапія атипових пневмоній.

15. Показання й особливості проведення інфузійної терапії при пневмонії.

16. Причини формування затяжного і рецидивуючого перебігу пневмонії.

Тести

1. Який збудник найчастіше спричинює позалікарняні пневмонії?

A. Пневмокок.

Б. Стрептокок.

B. Протей.

Г. Гемофільна паличка.

Д. Стафілокок.

2. Яка флора є провідною в етіології гострої пневмонії в першому півріччі життя, що перебігає з фебрильною температурою тіла, наявністю інфільтративної тіні?

A. Стафілокок.

Б. Пневмокок.

B. Стрептокок.

Г. Xламідія.

Д. Уреаплазма.

3. Який з перерахованих збудників спричинює розвиток інтерстиці-альної пневмонії?

A. Стафілокок.

Б. Пневмокок.

B. Синьогнійна паличка.

Г. Клебсієла.

Д. Мікоплазма.

4. Який найважливіший критерій диференціальної діагностики гострого бронхіту і гострої пневмонії?

A. Симетричні фізикальні дані.

Б. Асиметричні фізикальні дані.

B. Гіпертермія більше ніж 3 дні.

Г. Зміна голосового тремтіння.

Д. Змішаний характер задишки.

5. При якій формі гострої пневмонії найчастіше розвивається деструкція легень?

А. Крупозній.

Б. Інтерстиціальній.

В. Вогнищевій.

Г.Сегментарній.

Д. Вогнищево-зливній.

6. Який головний клінічний діагностичний синдром гострої пневмонії?

A. Задишка.

Б. Ослаблене чи бронхіальне дихання.

B. Крепітація локальна.

Г. Численні дрібнопухирчасті хрипи.

Д. Укорочення перкуторного тону.

7. Пневмонію якої етіології можна назвати типовою для імунодефіцитного стану, насамперед для СНІДу?

A. Мікоплазмову.

Б. Пневмококову.

B. Стафілококову.

Г. Пневмоцистну.

Д. Хламідійну.

8. При якій формі пневмонії максимально порушується дифузія газів у легенях?

A. Вогнищево-зливній.

Б. Сегментарній.

B. Інтерстиціальній.

Г. Крупозній.

Д. Вогнищевій.

9. Яка форма пневмонії супроводжується частковим чи повним ателектазом ураженої ділянки?

A. Інтерстиціальна.

Б. Сегментарна.

B. Крупозна.

Г. Вогнищево-зливна.

Д. Вогнищева.

10. Яка стартова терапія в лікуванні "домашньої" пневмонії?

A. Макроліди.

Б. Сульфаніламідні препарати.

B. Аміноглікозиди.

Г. Цефалоспорини.

Д. "Захищені" пеніциліни.

11. Який симптом характерний для ексудативного плевриту?

А. Укорочення перкуторного тону і зсув органів середостіння в бік патології.

Б. Укорочення перкуторного тону і зсув органів середостіння в здоровий бік.

В. Коробковий відтінок перкуторного тону і зсув органів середостіння в здоровий бік.

Г. Посилення голосового тремтіння.

Д. Жорстке дихання із бронхофонією.

12. Яка форма пневмонії не виникає в ранньому дитячому віці?

A. Вогнищева.

Б. Сегментарна.

B. Крупозна.

Г. Інтерстиціальна.

Д. Полісегментарна.

Відповіді: 1 – А; 2 – А; 3 – Д; 4 – Б; 5 – Д; 6 – В; 7 – Г; 8 – В; 9 – Б; 10 – Д; 11 – Б; 12 – В.

Задачі

1. У дівчинки, 5 років, що лікується в пульмонологічному відділенні з приводу деструктивної пневмонії, за результатами бактеріологічного та імунологічного досліджень встановлено стафілококову етіологію захворювання. Який антибіотик найдоцільніше призначити в цьому випадку?

A. Бензилпеніциліну натрієву сіль.

Б. Цефтріаксон.

B. Гентаміцин.

Г. Еритроміцин.

Д. Левоміцетин.

2. Дитина, 7 років, скаржиться на головний біль, відчуття жару, фебрильну температуру тіла, задишку, нападоподібний кашель з незначною кількістю мокротиння. Хворіє протягом тижня. У класі на пневмонію хворіють декілька дітей. Відзначається задишка змішаного характеру, вкорочення перкуторного тону паравертебрально, жорстке дихання, дифузні сухі хрипи в помірній кількості. Рентгенологічно виявляється посилений малюнок легеневої тканини з дрібно-вогнищевою інфільтрацією. Який найімовірніший діагноз?

A. Бронхопневмонія вогнищева.

Б. Бронхопневмонія інтерстиціальна.

B. Бронхіт обструктивний.

Г. Бронхіт простий.

Д. Туберкульоз міліарний.

3. Дитина, 7 міс, захворіла за 3 доби до госпіталізації в клініку. З'явилися нежить, кашель, потім підвищилася температура тіла до 38 °С. Під час огляду визначається незначний періоральний ціаноз. Частота дихання – 48 за 1 хв. Над легенями під час перкусії в підлопатковій ділянці праворуч відзначається вкорочений тимпаніт, підчас аускультації – вологі дрібнопухирчасті хрипи та крепітація, з обох боків – розсіяні сухі хрипи. За даними рентгенограми органів грудної клітки: посилення легеневого малюнка, з обох боків наявність тіней (0,5-1 см). Який діагноз Ви встановите?

A. Бронхопневмонія вогнищева.

Б. Бронхопневмонія інтерстиціальна.

B. Пневмонія крупозна.

Г. Пневмонія сегментарна.

Д. Бронхопневмонія вогнищево-зливна.

4. Хлопчик, 10 років, захворів 2 дні тому вдома. Лікарем-педіатром у поліклініці діагностовано гостру пневмонію. Яка найбільш імовірна етіологічна причина пневмонії?

A. Кишкова паличка.

Б. Протей.

B. Пневмокок.

Г. Клебсієла.

Д. Стафілокок.

5. Хворий, 18 років, поступив у клініку на 3-й день захворювання зі скаргами на підвищення температури тіла до 39-40 "С, сухий кашель. Фактором, що спровокував хворобу, було сильне переохолодження. Захворювання почалося гостро. Того ж дня ввечері з'явилися лихоманка, озноб, сухий кашель. Стан дитини тяжкий. Температура тіла 39,5 ºС, шкіра бліда, відзначається рум'янець, більше виражений на правій щоці. Зів не гіперемований. Частота дихання – 38 за 1хв. Притуплення перкуторного звуку праворуч нижче від кута лопатки, у пахвовій ділянці, там само вислуховується ослаблене дихання, крепітація. В аналізі крові: лейкоцити – 16 е 109/л, еозинофіли – 2 %, паличкоядерні – 28 %, сегментоядерні – 50 %, лімфоцити – 18 %, моноцити – 2 %, ШОЕ – 42 мм/год. На рентгенограмі в нижній частині відзначається гомогенне неінтенсивне затінення, посилений легеневий малюнок. При бактеріоскопії мокротиння виявлено грампозитивні диплококи. Який клінічний варіант пневмонії з гострим перебігом Ви визначите?

A. Пневмонія сегментарна.

Б. Пневмонія вогнищева.

B. Пневмонія інтерстиціальна.

Г. Пневмонія крупозна.

Д. Пневмонія вогнищево-зливна.

Відповіді: 1 – Б; 2 – Б; 3 – А; 4 – В; 5 – Г.