Педіатрія - Тяжка O.B. - Діагностика холецистохолангіту

Діагностика холецистохолангіту заснована на таких даних:

1) даних анамнезу: наявність хворих на холецистохолангіт у сім'ї, уточнення перенесених хвороб, які можна було б вважати початковими проявами холецистохолангіту – гострі гастрити без істотних харчових порушень, несправжні напади апендициту, "пупкові" кольки та інші;

2) з'ясування етіологічних факторів: порушення режиму та якості харчування, тривалі негативні емоції, психогенна травма, часті застудні захворювання, перенесені кишкові інфекції, епідемічний гепатит;

3) інших проявах клінічної картини захворювання: характерні скарги і больові точки під час пальпації живота; збільшення печінки й ознаки хронічної інтоксикації.

Діагноз хронічного холецистохолангіту підтверджують результати лабораторних досліджень. Однак тільки в період загострення може відзначатися помірний нейтрофільний лейкоцитоз з незначним збільшенням паличкоядерних нейтрофілів, а також ШОЕ.

Функціональні зміни печінки при хронічному холецистохолангіті трапляються не часто. Вони можуть бути в період загострення і проявлятися у вигляді порушення антитоксичної, білоксинтетичної, протромбінутворюючої функцій печінки, пігментного, вуглеводного і жирового обміну. У дітей, що хворіють на холецистохолангіт, зменшується печінковий кровообіг, а це одна з головних причин порушення функції печінки, недостатність якої при різних захворюваннях може проявлятися 4 синдромами:

- синдромом цитолізу, що означає пошкодження гепатоцитів аж до повного некрозу (підвищення рівня АСаТ, АЛаТ, 6-фруктозо-мо-нофосфат-альдолази, ізоферментів ЛДГ4-5, підвищення рівня сироваткового заліза);

- синдромом мезенхімального запалення (підвищення вмісту великомолекулярних глобулінів, імувоглобулінів, позитивна тимолова проба, збільшення ШОЕ);

- синдромом холестазу (підвищення активності лужної фосфатази, лейцинамінопептидази, вмісту холестерину, зв'язаного білірубіну, жовчних кислот);

- синдромом гепатоцелюлярної недостатності (зниження рівня сироваткових альбумінів, холестерину, особливо зв'язаного з ефіром, бутирохолінестерази, протромбіну, проконвертину й АТФ).

Велике значення в діагностиці захворювань жовчовивідних шляхів має дуоденальне зондування з подальшим мікроскопічним, біохімічним і бактеріологічним дослідженням дуоденального вмісту.

При мікроскопічному дослідженні дуоденального вмісту діагностичне значення має виявлення в жовчі порцій В і С великих круглих клітин, схожих на лейкоцити, – лейкоцитоїдів, кристалічних утворень, у тому числі кристалів холестерину, грудочок жовчних кислот і солей кальцію білірубінату, жирних кислот. Кількість лейкоцитів у жовчі здорової дитини не повинна перевищувати 10 у полі зору. Добре було б провести фазово-контрастну мікроскопію жовчі, яка дозволяє кваліфіковано оцінити вигляд епітелію в дуоденальному вмісті, визначити його належність і стан слизової оболонки відповідних відділів жовчовивідних шляхів (десквамація епітелію, дистрофія).

Інформативним є біохімічне дослідження порцій дуоденального вмісту з визначенням у них вмісту холестерину, жовчних кислот, білірубіну, ліпідного комплексу, вміст яких знижується при холецистохолангіті. У нормі вміст жовчних кислот (за Рейнхольдом-Вільсоном) у порції В-15,1-30,2 ммоль/л, у порції С – 5,52-7,36 ммоль/л. Вміст холестерину (за методом Енгельгардта і Смирнової) у порції В – 1,34 ммоль/л, у порції С – 0,61 ммоль/л. Вміст білірубіну в порції В – 441,6 ммоль/л, у порції С – 338,6 ммоль/л. При цьому відзначається підвищення концентрації білка, диспротеїнхолія, збільшення концентрації ІgG, секреторного ІgА, С-реактивного білка, лужної фосфатази, зменшення кількості лізоциму.

Діагностична цінність бактеріологічного дослідження обмежена. З дуоденального вмісту частіше висівають кокову флору (стафілококи, ентерококи), кишкову паличку, протей (висівати необхідно всі три порції жовчі – А, В і С).

Повну інформацію про стан жовчовивідної системи одержують за методом внутрішньовенної холеграфії, який, крім розмірів, форми міхура, наявності конкрементів, ознак перихолециститу, дозволяє отримати зображення жовчних протоків, оцінити рухову функцію і визначити ступінь порушення концентраційної здатності жовчного міхура, що може відображати глибину морфофункціональних змін у його слизовій оболонці.

Під час ультразвукового дослідження при холециститі на ехограмах відзначається:

- дифузне стовщення стінок жовчного міхура більше ніж на 3 мм і його деформація;

- ущільнення і (або) нерівність стінок органа;

- зменшення об'єму порожнини органа (зморщений жовчний міхур);

- не гомогенна порожнина жовчного міхура.

У разі порушення відтоку з міхура і застою жовчі в ньому видно виражений рівень рідини, що є скупченням точкових або дрібних лінійних ехо-сигналів, які відбиваються від кришталиків жовчних солей.

Тепловізорне дослідження виявляє ознаки порушеного теплообміну в ураженому органі. Динамічна білісцинтиграфія вказує на зниження поглинальної й видільної функцій і зміну моторної функції жовчного міхура.

Диференціюють хронічний холецистохолангіт найчастіше з дискінезіями жовчовивідних шляхів, жовчнокам'яною хворобою, захворюваннями гастродуоденальної зони, підшлункової залози.

Приклади діагнозу.

Дискінезія жовчовивідних шляхів за гіпертонічним типом, спазм сфінктера Одді, синдром холестазу.

Хронічний холецистит, рецидивуючий перебіг, період загострення.