Педіатрія - Тяжка O.B. - Диспансерне спостереження дітей з неревматичними кардитами (амбулаторний і санаторний етапи)

Після перенесеного гострого кардиту дитина спостерігається в поліклініці кардіоревматологом протягом 5 років. Після виписування зі стаціонару в перші 3 міс дитину оглядають щомісяця, потім у 1-й рік – 1 раз на 3 міс, у наступні роки – 1 раз на 6 міс з обов'язковою реєстрацією ЕКГ. Один раз в б-12 міс проводиться рентгенографія органів грудної клітки.

На амбулаторному етапі призначають препарати, що поліпшують обмін у міокарді, курсами 2-4 рази на рік (калію оротат, панангін, рибоксин, вітамін В12 з фолієвою кислотою, кальцію пангамат, кальцію пантотенат, L-карнітин чи мілдронат), нестероїдні анаболічні гормони (ретаболіл, неробол, фемоболін, метандростендіол, фосфаден). За показаннями призначають серцеві глікозиди в підтримуючій дозі, антиаритмічні засоби, сечогінні 1-3 рази на тиждень, препарати амінохінолінового ряду протягом 3-6 міс, седативні препарати для профілактики стресів, що можуть призвести до кардіогенного шоку.

При виникненні гострих інтеркурентних захворювань проводять терапію нестероїдними протизапальними препаратами протягом 2-3 тиж. За наявності хронічного тонзиліту протягом 1 року призначають біцилінотерапію. Питання про видалення мигдаликів вирішується в індивідуальному порядку. Дитина звільняється від фізичного навантаження в школі. Дозволяються тільки лікувальна фізична культура і ходьба.

Профілактичні щеплення проводять через 1 рік після стихання гострого процесу. Тоді ж можна починати санаторно-курортне лікування в спеціалізованих місцевих санаторіях.

При хронічному перебігу хвороби дитину з диспансерного обліку не знімають; проводять регулярне спостереження 1 раз на місяць, реєстрацію ЕКГ 1 раз на 3 міс, рентгенологічне дослідження серця 1 раз на б-12 міс. При розвитку кардіосклерозу дитину з диспансерного обліку не знімають, оглядають 3-4 рази на рік. Хворим із серцевою недостатністю обмежують фізичні та психічні навантаження, а обсяг лікування призначають залежно від конкретної ситуації, планові профілактичні щеплення не проводять.

Питання для самоконтролю

1. Причини та фактори, що сприяють розвитку неревматичних кардитів у дітей.

2. Класифікація неревматичних кардитів у дітей.

3. Діагностичні критерії кардитів у дітей.

4. Особливості перебігу різних варіантів кардитів (гострого, підгострого, хронічного, міокардиту Абрамова-Фідлера, вроджених кардитів).

5. Ступені порушення кровообігу при неревматичних кардитах та їхні диференціально-діагностичні критерії.

6. Лабораторні дослідження, інформативні для встановлення діагнозу неревматичного кардиту.

7. Загальні принципи лікування неревматичних кардитів.

8. Підходи до лікування серцевої недостатності в дітей.

9. Принципи вторинної профілактики при гострому і хронічному неревматичному кардиті в дітей.

Тести

1. Який з лабораторних показників свідчить про неревматичний характер ураження серця?

A. Збільшена ШОЕ.

Б. Лімфоцитоз у загальному аналізі крові.

B. Позитивний показник С-реактивного білка.

Г. Підвищення рівня антистрептолізину-О.

Д. Лейкоцитоз у крові.

2. При якому захворюванні реєструються вузлики Ослера?

A. Неревматичний кардит.

Б. Ревматизм.

B. Ендокардит.

Г. Міокардит Абрамова-Фідлера.

Д. Фіброеластоз.

3. Який з наведених станів потребує призначення глюкокортикоїдних препаратів?

A. Неревматичний кардит, період реконвалесценції.

Б. Вегетативна дисфункція.

B. Неревматичний кардит, гострий перебіг.

Г. Кардіоміопатія.

Д. Ревмокардит, І ступінь активності.

4. Які зміни в серці виключають діагноз перенесеного гострого неревматичного кардиту?

A. Видужання.

Б. Міокардіосклероз.

B. Кардіоміопатія.

Г. Пролапс мітрального клапана.

Д. Хронічний кардит.

5. При якій мінімальній кількості балів діагноз "неревматичний міокардит" є ймовірним?

A. З бали й 1 ознака середньої значущості.

Б. 2 основні й 1 допоміжна ознака.

B. 5 балів й 1 ознака великої значущості.

Г. З ознаки середньої значущості.

Д. З ознаки малої значущості.

6. Який стан є патогномонічним для інфекційного ендокардиту?

A. Інфекційний токсикоз.

Б. Артрит.

B. Позитивний ефект від протизапальної терапії.

Г. Тромбоемболічні ускладнення.

Д. Полірадикулоневрит.

7. Які з препаратів протипоказані при лікуванні неревматичного кардиту без порушення кровообігу?

A. Антибіотики.

Б. Противірусні.

B. Нестероїдні протизапальні.

Г. Кардіометаболіти.

Д. Діуретини.

8. Який з діагностичних критеріїв дозволяє диференціювати ревматичний і неревматичний кардит II-III ступеня активності?

A. Ослаблення І тону. Б. Ригідність ритму.

B. Систолічний шум.

Г. Органічний діастолічний шум.

Д. Розширення меж серця вліво.

Відповіді: 1 – Б; 2 – В; З – В; 4 – Г; 5 – В; 6 – Г; 7 – Д; 8 – Г.

Задачі

1. Дитина, 2 міс, оглянута в поліклініці на прийомі. Народилася від першої вагітності в термін (у І триместрі мати перехворіла на ГРВІ) з масою тіла 2650 г. Мати відзначає, що дівчинка швидко стомлюється, часто відпочиває підчас смоктання, частота дихання до 80 за 1 хв, з'являється ціаноз носогубного трикутника. Привертає увагу задишка при відсутності катаральних явищ і змін у легенях. Межі серця розширені в усі боки, тони приглушені, тахікардія – 160 за 1 хв, вислуховується систолічний шум над верхівкою. Печінка на 3 см, селезінка на 1 см нижче від краю ребрової дуги. На рентгенограмі органів грудної клітки тінь середостіння кулястої форми. Який діагноз відповідає даному випадку?

A. Пізній вроджений кардит, НК І-II ступеня.

Б. Фіброеластоз, НК III ступеня.

B. Набутий неревматичний кардит, НК III ступеня.

Г. Пневмонія з ДН II ступеня.

Д. Обструктивний синдром.

2. Дитина з алергічним діатезом, 4 років, поступила в стаціонар на 5-й день захворювання на ГРВІ із субфебрильною температурою тіла, скаргами на знижений апетит, млявість, занепокоєння і стогони вночі, дратівливість. Відзначаються напади ціанозу, задишки; дрібнопухирчасті хрипи в легенях, збільшення печінки, пастозність тканин, зниження діурезу. Межі серця розширені помірно, ослаблений верхівковий поштовх, відзначається тахікардія, приглушеність І тону над верхівкою, брадіаритмія. Який з перерахованих симптомів є патогномонічним для набутого неревматичного кардиту?

A. Перенесена ГРВІ.

Б. Млявість, стогін уночі.

B. Брадіаритмія.

Г. Розширення меж серця.

Д. Напади ціанозу.

3. Дитина, 6 років, після перенесеного півроку тому гострого неревматичного кардиту середньої тяжкості з НК І ступеня перебуває на диспансерному обліку в кардіоревматолога. Під час огляду скарг немає, загальний стан задовільний. Межі серця відповідають віковій нормі, тони ритмічні, трохи приглушений І тон над верхівкою. Інші системи без патології. Що з нижче перерахованого не можна проводити в даний час?

A. Загальний аналіз крові.

Б. Реєстрацію ЕКГ.

B. Рентгенографію органів грудної клітки.

Г. Курс лікування кардіотрофічними препаратами.

Д. Планову ревакцинацію проти кору.

4. Дитина, 12 років, скаржиться на швидку стомлюваність, задишку при фізичному навантаженні. За 2 тиж до огляду дитина перенесла ангіну. Під час огляду бліда, синці під очима. Виявлено розширення лівої межі серця, приглушений І тон над верхівкою, там же вислуховується систолічний шум. Інші системи й органи без змін. Який із клінічних симптомів виключає неревматичний характер ураження серця?

A. Блідість, синці під очима.

Б. Розширення лівої межі серця.

B. Приглушеність І тону над верхівкою.

Г. Перенесена ангіна в анамнезі.

Д. Недостатність мітрального клапана.

5. Дитина, 5 років, поступила в стаціонар на 7-й день хвороби зі скаргами на підвищення температури тіла до 37,5°С, задишку, кашель, що посилюється при зміні положення тіла. Під час огляду виявлено катаральні зміни в зіві, над легенями трохи вкорочений перкуторний тон у задньонижніх відділах, вислуховуються дрібнопухирчасті хрипи, частота дихання 40 за 1 хв. Ліва межа серця зміщена на 2 см вліво від середньоключичної лінії, частота серцевих скорочень 126 за 1 хв. Печінка на 2 см нижче від ребрової дуги. Добовий діурез знижений, сечовипускання не порушене. Який діагноз можна встановити в даному випадку?

A. Гостра пневмонія.

Б. Гострий бронхіоліт.

B. Гострий обструктивний бронхіт.

Г. Ревматичний кардит.

Д. Гострий неревматичний кардит.

6. Дівчинка, 9 років, перебуває в тяжкому стані. Бліда, частота дихання 40 за 1 хв, пульс 130 за 1 хв, тони серця глухі, ритм галопу. На рентгенограмі визначається кардіомегалія. На ехокардіограмі: зниження скоротливої здатності міокарда, дилатація шлуночків. На ЕКГ: порушення реполяризації міокарда лівого шлуночка. Який попередній діагноз?

A. Аномалія коронарних артерій.

Б. Ендокардит.

B. Фіброеластоз ендокарда.

Г. Неревматичний кардит.

Д. Перикардит.

7. Призначення якого з препаратів обов'язкове дитині, хворій на ГРВІ, що перенесла легку форму неревматичного кардиту 6 міс тому?

А. Ампіциліну.

Б. Ортофену.

8. Преднізолону.

Г. Панангіну.

Д. Дигоксину.

ВІДПОВІДІ: 1 – Б; 2 – Г; 3 – Д; 4 – Г; 5 – Д; 6 – Г; 7 – Б.