Педіатрія - Тяжка O.B. - Клінічні особливості аритмій, що потребують екстреного лікування і надання невідкладної допомоги

Актуальність теми. Останніми роками спостерігається тенденція до росту аритмій серед дітей різного віку; цьому сприяє нестабільність серцевого ритму дитини, обумовлена анатомо-фізіологічними особливостями серцево-судинної системи, недосконалістю регуляторних механізмів, екосоціальне неблагополуччя. У дітей порушення ритму носить в основному функціональний характер, що не потребує призначення антиаритмічних засобів. У той самий час раптова поява пароксизмів і швидкість розвитку серцевої недостатності створюють небезпеку для життя дитини, що вимагає негайного проведення комплексу невідкладних заходів.

Мета заняття. На основі знань пренатальних і постнатальних причинних факторів і особливостей патогенетичних механізмів розвитку аритмії в дітей навчитися діагностувати найбільш поширені порушення ритму в дітей, виділяючи серед них вроджені та набуті, органічні та функціональні. Уміти призначати адекватне лікування, надавати допомогу при невідкладних станах (синдром Морганьї-Адамса-Стокса, напад пароксизмальної тахікардії), проводити профілактичні заходи для запобігання їх виникненню в дітей.

Основна література

Майданник В.Г. Педиатрия. – Харьков: Фолио, 2002. – С. 290-333. Дитячі хвороби / Під ред. В.М. Сидельникова, В.В. Бережного. – К.: Здоров'я, 1999. – С. 413-421.

Додаткова література

Детские болезни / Под ред. Н.П. Шабалова. – СПб. и др.: Питер, 2000. – С. 587-592.

Медицина дитинства / Під ред. П.С. Мощича: У 4 т. – К.: Здоров'я, 1999. – Т. 4. – С. 286-308.

Белоконь Н.А., Кубергер М.В. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей в 2 т. – М.: Медицина, 1987. – Т. 2. – С. 47-94.

Допоміжні матеріали

1. Особливості порушення ритму серця в дітей.

2. Принципи терапії порушень ритму серця.

3. Клінічні особливості аритмій, що потребують екстреного лікування і надання невідкладної допомоги.

4. Прогноз аритмій.

5. Схема диспансерного спостереження дітей з аритміями в умовах поліклініки.

6. Реабілітація дітей з аритміями.

Особливості порушення ритму серця в дітей

• Переважають аритмії функціонального характеру, часто обумовлені вегетативними дисфункціями з переважанням ваго- або симпатикотонії.

• Синдроми порушення ритму серця нерідко пов'язані з вродженими вадами серця.

• Переважають аритмії, пов'язані з порушенням утворення імпульсу (номотопні та гетеротопні).

• Характерна раптова поява пароксизмів.

• Спостерігається швидкий розвиток серцевої недостатності.

Принципи терапії порушень ритму серця

1. За можливості усунути причину аритмії.

2. Оцінити стан гемодинаміки.

3. Виявити основне й супутні захворювання.

4. У разі органічного ураження серця обов'язкова терапія основного захворювання.

5. При вегетативних дисфункціях лікування проводити з урахуванням їх типу.

6. Санація вогнищ хронічної інфекції.

7. Дотримуватися режиму та дієти, багатої на вітаміни, калій та інші мінерали.

Показання для призначення антиаритмічних засобів:

1. Наявність відповідних скарг.

2. Стійка синусова тахікардія.

3. Шлуночкові екстрасистоли.

4. Напад пароксизмальної тахікардії.

5. Миготлива аритмія.

6. Порушення гемодинаміки.

7. Для підтримки гемодинаміки (у дітей грудного віку частота скорочень шлуночків повинна бути не меншою ніж 60 за 1 хв, для дітей старшого віку – не менше ніж 45-50 за 1 хв).

При безсимптомних аритміях антиаритмічні препарати не призначають.

Клінічні особливості аритмій, що потребують екстреного лікування і надання невідкладної допомоги

Пароксизмальна суправентрикулярна тахікардія

Клінічні особливості. Раптовий початок нападу, збільшення частоти серцевих скорочень до 180-320 за 1 хв і різке його припинення. Тривалість від кількох секунд до кількох днів. Характерні вегетативні симптоми: запаморочення, нестача повітря, нудота, страх смерті, блідість, підвищена пітливість, відзначається посилена пульсація в скронях, набрякання шийних вен, часті сечовипускання.

Лікувальна тактика, У дітей після 3-річного віку починають з ваготонічних рефлекторних проб, які використовують тільки при надшлуночковій пароксизмальній тахікардії:

• проба Чермака-Герінга (натиснення на ділянку каротидного синуса протягом 10-20 с);

• проба Вальсальви (натужування на закритому носі);

• викликання блювотного рефлексу;

• крижана вода 0°С на обличчя (у дітей віком до 3 років);

• проба Ашнера-Даньїні (рівномірне натиснення на обидва очні яблука протягом 4-5 с) зараз проводиться рідко, оскільки може призвести до відшарування сітківки.

При всіх ситуаціях, що супроводжуються тахікардією, показана оксигенотерапія.

Одночасно необхідно заспокоїти дитину, дати седативні засоби (0,2-0,3 мг на 1 кг маси тіла): настоянку валеріани з собачою кропивою, аденозид (по 1-2 краплі на рік життя). Якщо ці заходи не ефективні, вводять аденозин (0,1 мг на 1 кг маси тіла внутрішньовенно швидко). Якщо після першої дози тахікардія продовжується, можна повторити введення препарату в дозі 0,2 мг на 1 кг маси тіла. Замість аденозину можна використовувати дигоксин (у будь-якому віці) або верапаміл (ізоптин) у дітей після 1 року життя. Використовують 0,25 % розчин ізоптину із розрахунку 0,1-0,15 мг на 1 кг маси тіла (ампула 2 мл розчину містить 5 мг ізоптину, вводять внутрішньовенно повільно).

При відсутності ефекту через 3-5 хв повторюють рефлекторний вплив. Через 10-20 хв повторюють введення ізоптину в тій самій дозі. При відсутності ефекту через 30-60 хв внутрішньовенно вводять 10 % розчин новокаїнаміду (1-5 мл на 10-15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду) з 1 % розчином мезатону (0,1-0,3 мл). Препарати вводять під контролем артеріального тиску.

Рефлекторний вплив періодично повторюють кожні 20-30 хв.

При відсутності ефекту протягом 1,5-2 год внутрішньовенно повільно вводять 0,05 % розчин строфантину з панангіном у віковій дозі, через 2-4 год дуже повільно вводять бета-адреноблокатор (пропранолол або індерал) по 2-3 мл 0,1 % розчину кожні 2 хв до досягнення терапевтичного ефекту. При неефективності терапії проводять синхронізовану кардіоверсію та дефібриляцію, яка показана в усіх випадках гострої серцевої недостатності з порушенням гемодинаміки. У подальшому проводять імплантацію кардіостимулятора.

Шлуночкова пароксизмальна тахікардія

Клінічні особливості. Шлуночкова пароксизмальна тахікардія – це завжди тяжкий стан, пацієнт перебуває у стані шоку. Початок раптовий. Частота серцевих скорочень збільшується до 120-140 за 1 хв. Спостерігаються задишка, біль у серці; вегетативні симптоми мінімальні. Шийні вени пульсують з частотою, набагато меншою від частоти артеріального пульсу (діагностична ознака передсердно-шлуночковоі дисоціації). Швидко розвивається серцева недостатність. В особливо тяжких випадках спостерігається клініка тахісистолічвої форми синдрому Морганьї-Адамса-Стокса.

Лікувальна тактика. Ваготонічний вплив неефективний. Серцеві глікозиди протипоказані внаслідок можливості розвитку фібриляції шлуночків.

Терапію починають з внутрішньовенного введення лідокаїну із розрахунку 1-1,5 мг на 1 кг маси тіла в 10-15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози.

При відсутності ефекту через 5-10 хв повторюють введення 1/2 першої дози.

При відсутності ефекту через 20-30 хв вводять новокаїнамід – 3-10 мг на 1 кг маси тіла одноразово.

При відсутності ефекту внутрішньовенно вводять орнід – 5-10 мг на 1 кг маси тіла (до 30 мг).

Через 2-4 год дуже повільно внутрішньовенно вводять 2,5 % розчин аймаліну з розрахунку 1 мг на 1 кг маси тіла на 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Через 2-4 год дуже повільно внутрішньовенно вводять розчин ізоптину (дози див. вище).

За життєвими показаннями проводять електроімпульсну терапію.

Миготлива аритмія

Миготлива аритмія рідко трапляється без захворювань серця і потребує консультації кардіолога.

Клінічні особливості. Частота серцевих скорочень становить 120- 180 за 1 хв. Пульс неправильний. Виражена аритмія, дефіцит пульсу. Швидко розвивається серцева недостатність.

Лікувальна тактика. Провідне значення має метаболічна терапія: препарати калію та магнію (панангін, аспаркам, калію хлорид), піри-доксальфосфат, токоферол, ліпоєва кислота, кокарбоксилаза, холін-хлорид, фолієва кислота, рибофлавін, АТФ-лонг, фосфаден, рибоксин, інозин-F. Призначають серцеві глікозиди – строфантин по 0,05 мгна 1 кг маси тіла. При синдромі WPW вводять обзидан у дозі 0,01 мг на 1 кг маси тіла, титруючи по ефекту до 5 мг. Серцеві глікозиди протипоказані.

Призначають антиаритмічні препарати:

I класу – мембранстабілізуючі (хінідин, новокаїнамід – особливо у дітей грудного віку, дизопірамід, аймалін або нео-гілуритмал, етмозин, лідокаїн);

II класу – бета-адреноблокатори (анаприлін або пропранолол);

III класу – інгібітори реполяризації (кордарон або аміодарон, орнід);

IV класу – блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, дилтіазем).

V разі розвитку гострої лівошлуночкової недостатності показане проведення електроімпульсної терапії. Симптоматична терапія включає інгаляцію кисню, внутрішньовенне введення кортикостероїдів, серцевих глікозидів, сечогінних засобів (при відсутності вираженої артеріальної гіпотензії).

Тріпотіння передсердь

Тріпотіння передсердь також рідко трапляється без захворювань серця і потребує консультації кардіолога.

Клінічні особливості. Частота серцевих скорочень становить 180- 320 за 1 хв. Пульс, як правило, ритмічний, може бути неритмічним при спонтанній трансформації тріпотіння у фібриляцію передсердь. Частота шлуночкових скорочень не піддається вегетативним впливам (ригідний ритм).

Лікувальна тактика така сама, що й при миготливій аритмії, але ефективними є ваготонічні рефлекторні проби.

Тріпотіння і фібриляція шлуночків

Клінічні особливості. Частота серцевих скорочень – 400-600 за 1 хв. Стан клінічної смерті.

Лікувальна тактика. Заходи первинного реанімаційного комплексу:

- удар кулаком по груднині;

- штучна вентиляція легень;

- закритий масаж серця;

- корекція кислотно-основного стану – внутрішньовенне введення натрію гідрокарбонату в дозі 200 мг на 1 кг маси тіла;

- терміновий виклик реанімаційної бригади для проведення електричної дефібриляції.

Синоаурікулярна таатріовентрикулярна блокади III ступеня

Клінічні особливості. Пульс нечастий, ритмічний. При вираженій брадисистолії частота серцевих скорочень становить 30-40 за 1 хв і менше, спостерігаються явища гіпоксії головного мозку, напади Морганьї-Адамса-Стокса (знепритомнення, клонічні судоми).

Лікувальна тактика. Госпіталізація в реанімаційне відділення. Внутрішньовенно вводять 0,1 % розчин атропіну сульфату (0,1 мг на 1 кг маси тіла), стероїдні гормони. При короткому нападі асистолії сублінгвально дають ізадрин по 1/2-1 таблетці, або внутрішньовенно вводять 0,2 % розчин норадреналіну гідротартрату 0,5-1 мл, або 0,05 % розчин алупенту (0,1 мл на 1 рік життя – не більше ніж 1 мл, на 200 мл 5 % розчину глюкози) під контролем ЕКГ.

При синдромі Морганьї-Адамса-Стокса проводиться серцево-легенева реанімація:

- непрямий масаж серця;

- штучна вентиляція легень;

- внутрішньосерцево вводять 0,1 % розчин адреналіну гідрохлориду, 0,1 % розчин атропіну сульфату (із розрахунку 0,05 мл на 1 рік життя з 10 % розчином кальцію глюконату – 0,3-0,5 мл на 1 рік життя), алупент внутрішньовенно;

- електростимуляція серця;

- при повній атріовентрикулярній блокаді проводять імплантацію ел ектрокардіостимулятора.