Педіатрія - Тяжка O.B. - Діагностичні можливості скринінгу вроджених захворювань обміну речовин

Гострі метаболічні розлади можуть швидко прогресувати й загрожувати життю. Лікування починають ще до встановлення точного діагнозу.

1. Припиняють ентеральне годування, доки не буде встановлений точний діагноз і відкоригована дієта.

2. Підтримують дихання і кровообіг, усувають метаболічний ацидоз і гіперамоніємію. При тяжкій гіперамоніємії показаний діаліз. З лікарських засобів застосовують бензойну кислоту, фенілацетат (на стадії клінічних випробувань).

3. Збирають матеріал для досліджень (кров, сечу, випорожнення, спинномозкову рідину та ін.).

4. Для зниження катаболізму внутрішньовенно вводять 10 % розчин глюкози. Жирові емульсії необхідно застосовувати з обережністю. Інфузійні розчини, що містять лактат, виключають через небезпеку розвитку лактацидозу при мітохондріальних захворюваннях.

5. Виведенню органічних кислот сприяють вітаміни, жирів – карні-тин, а також діаліз, гемодіаліз.

6. При розвитку сепсису (при галактоземії) проводять його лікування.

Діагностичні можливості скринінгу вроджених захворювань обміну речовин

Скринінг вроджених захворювань обміну речовин повинен проводитися всім новонародженим дітям. Для дослідження беруть кров (у капіляр), сечу, а також 6 крапель крові на спеціальний фільтрувальний папір. Матеріал для дослідження беруть на 3-тю – 6-ту добу після народження. Для амінокислотного аналізу і дослідження вмісту цукру в сучасних умовах рекомендована тонкошарова хроматографія, тест Guthrie (мікробіологічний тест гальмування) менш інформативний.

При скринінгових дослідженнях проводять діагностику таких захворювань.

Скринінгові дослідження, за якими діагностують вроджені захворювання обміну речовин (за Monch, 1994)

Коротка характеристика спадкових захворювань обміну речовин, що найчастіше зустрічаються

Фенілкетонурія – це спадкове аутосомно-рецесивне генетичне захворювання, пов'язане з порушенням амінокислотного метаболізму, що призводить до ураження головним чином центральної нервової системи. Частота феніл кетон урії серед новонароджених становить від 1: 5000 до 1:10 000. Хворіють хлопчики та дівчатка, але дівчатка дещо частіше. Виникає внаслідок мутації гена печінкового фермента фенілаланінгідроксилази. Цей фермент каталізує окислення фенілаланіну в тирозин. Патологічні зміни при феніл кетонурії пов'язують з накопиченням фенілаланіну і повторними порушеннями обміну інших амінокислот.

Клінічні симптоми з'являються ближче до другого півріччя життя. Фізичний розвиток знижений, відзначається зменшення розмірів черепа, пізнє прорізування зубів, аномалії скелета.

Моторний розвиток: діти пізно починають сидіти, ходити, мають своєрідну ходу, сидять підібравши ноги в "положенні кравця" у зв'язку з гіпертонією м'язів.

Психічний розвиток: при відсутності лікування в 60 % дітей розвивається ідіотія, приблизно у 10 % – слабкий ступінь олігофренії.

Шкіра позбавлена пігментації, волосся світле, очі блакитні, підвищена чутливість до сонячних променів, діти схильні до частих травм. Характерні екзема, дерматит, папульозний висип.

Нервова система: епілептичні напади, атаксія, гіперкінези, тремор, м'язові судоми, тремтіння, сухожилкові рефлекси підвищені, позитивний симптом Бабінського, дермографізм посилений, виражена пітливість, акроціаноз. Артеріальний тиск знижений. Відзначаються закрепи. Сеча має мишачий запах.

Діагноз встановлюють на основі клініки та підтвердження спеціальними пробами наявності фенілаланіну в сечі та крові (тест Феллінга, проба Гатрі, тонкошарова хроматографія).

Лікування: призначення дієти (заміщення природних натуральних білків препаратами зі зниженим вмістом фенілаланіну: білкові гідролізати "Берлофен", "Нофемікс", "Нофелан").

Галактоземія – захворювання, пов'язане зі спадковим дефектом обміну вуглеводів.

Розвивається у зв'язку з неможливістю використання організмом галактози й проявляється у вигляді тяжкого ураження печінки, нервової системи, очей та інших органів. За частотою посідає 2-ге місце після феніл кетонурії. Тип успадкування аутосомно-рецесивний. В основі захворювання лежить відсутність або різке зниження активності ферменту галактозо-1-фосфат-уридилтрансферази, що є необхідним на другому етапі перетворення галактози на глюкозу. Внаслідок цього нагромаджуються продукти обміну галактози – галактозо-1-фосфат. Це призводить до токсичної дії на нервову систему, можливості набряку мозку через високу концентрацію галактози в спинномозковій рідині та шлуночках мозку. Нерідко відзначаються гіпоглікемія, ураження печінки, що супроводжуються жовтяницею, підвищенням рівня прямого білірубіну в крові, гепатомегалією, можлива гемолітична анемія. Шлунково-кишкові розлади характеризуються блюванням, зригуванням (з моменту введення молока), що може призводити до гіпотрофії.

Лікування полягає у призначенні безмолочної дієти (мигдалеве молоко, казеїнові гідролізати з видаленою лактозою). З раціону виключають молоко мінімум на 3 роки. Прогноз може бути добрим. Хворі, що не одержують адекватної терапії, частіше вмирають у грудному віці від кахексії і колібацилярного сепсису.

Глікогенози, тобто хвороби накопичення глікогену, – група вроджених захворювань, що розвиваються при недостатності ряду ферментів, унаслідок чого відбувається накопичення глікогену. Залежно від характеру ензимного дефекту виділяють 12 типів глікогенозів. Тип успадкування – аутосомно-рецесивний; частота – 1: 68 000.

I тип – хвороба фон Гірке, розвивається внаслідок дефіциту ферменту глюкозо-6-фосфатази, що забезпечує нормальний розпад глікогену до глюкози. Немобілізований глікоген нагромаджується в значній кількості в печінці й дещо менше в нирках, що зумовлює глікогенну гепатонефромегалію. Маніфестує в грудному віці гепато- і нефромегалією, гіпоглікемією, ацидозом. Часто визначається гіперкетонемія. При біопсії печінки визначають високий рівень глікогену, знижену активність глюкозо-6-фосфатази.

Терапія спрямована на запобігання гіпоглікемії. Призначається дієта, багата на вуглеводи (наприклад кукурудзяний крохмаль).

II тип – глікогенна кардіомегалія (генералізований глікогеноз, хвороба Помпе). Характерне поширене відкладення глікогену в печінці, нирках, міокарді, нервовій системі, скелетних м'язах та ін.

Ефективного лікування досі не знайдено.

Мукополісахаридози – група захворювань, що характеризуються дефіцитом лізосомальних ферментів метаболізму мукополісахаридів. Усі (крім синдрому Хантера) мають аутосомно-рецесивний тип успадкування. Частота – 1: 25 000. Симптоми захворювання виникають унаслідок внутрішньоклітинного накопичення мукополісахаридів і виявляються не відразу після народження. Хвороба уражує всі органи й тканини. Але більшою мірою уражуються печінка і селезінка (гепатоспленомегалія), розвиток скелета (дисплазія скелета, карликовість, контрактури суглобів), головний мозок (мегаенцефалія, затримка інтелектуального розвитку), серце (аортальна і мітральна недостатність) і дихальна система (стеноз трахеї). Мукополісахаридози звичайно поєднуються з прогресуючими дефектами неврологічних функцій і зниженням інтелекту. При деяких формах мукополісахаридозів мозок залишається інтактним і інтелект збереженим.

Хвороба Гоше належить до групи спадкових порушень метаболізму ліпідів. Характеризується зниженим рівнем ферменту глюкоцереброзидази. Дефіцит глюкоцереброзидази призводить до акумуляції ліпіду глюкоцереброзиду в лізосомах клітин моноцитарно-макрофагальної системи. Навантажені ліпідами клітини з ексцентрично розташованою цитоплазмою відомі як клітини Гоше і становлять первинний субстрат хвороби. Надлишок клітин Гоше призводить до заміщення нормальних здорових клітин кісткового мозку, гепатомегалії, дисфункції органів, погіршення стану кісткової тканини. Симптома ми захворювання є анемія, тромбоцитопенія, затримка росту.

Методи діагностики – дослідження кісткового мозку (виявлення клітин Гоше), дослідження вмісту глюкоцереброзидази в лейкоцитах, аналіз на основі дослідження ДНК.

Лікування: замісна терапія ферментом "Цередаза" або "Церезим", які є модифікованими формами глюкоцереброзидази.

Питання для самоконтролю

1. Причина розвитку порушень метаболізму при спадкових захворюваннях обміну речовин.

2. Тип успадкування більшості вроджених порушень метаболізму.

3. Спадкові захворювання обміну, що найчастіше зустрічаються.

4. Лабораторна діагностика спадкових захворювань обміну.

б. Загальна клінічна характеристика захворювань обміну речовин.

6. Тактика ведення хворого з гострими метаболічними розладами, при яких неможна виключити спадкові захворювання обміну речовин.

7. Клініко-лабораторна характеристика фенілкетонурії.

8. Основні принципи лікування фенілкетонурії.

9. Можливості скринінгової діагностики спадкових захворювань обміну речовин.

10. Клініко-лабораторна характеристика і лікування галактоземії.

11. Клініко-лабораторна характеристика і можливості терапії глікогенозів.

12. Клініко-лабораторна характеристика мукополісахаридозів.

13. Хвороба Гоше: діагностика і лікування.

14. Прогноз при спадкових захворюваннях обміну речовин.

15. Профілактика спадкових хвороб обміну речовин.

Тести

1. Визначальне значення для профілактики уражень центральної нервової системи, що формуються при фенілкетонурії, має призначення:

A. Ноотропів.

Б. Дієти.

B. Сечогінних препаратів.

Г. Антидепресантів.

2. Яке з нижченаведених тверджень є справедливим для фенілкетонурії?

A. Це аутосомно-домінантне захворювання.

Б. Однією з поширених ознак фенілкетонурії є гіперпігментація.

B. Раннє призначення дієти (на 1-му місяці життя) дозволяє уникнути затримки розумового розвитку.

Г. У дорослих обмеження в дієті можуть бути зняті.

Д. У хворих з феніл кетонурією часто виявляються вроджені вади серця.

3. Якщо в дитини спостерігається втрата набутих навичок або регресія нервово-психічного розвитку, вона має бути обстежена на:

A. Аміноацидурію.

Б. Хвороби накопичення.

B. Хромосомні транслокації.

Г. Тератогенний вплив під час внутрішньоутробного розвитку.

4. Який переважний тип успадкування при спадкових захворюваннях обміну речовин?

A. Аутосомно-домінантний.

Б. Аутосомно-рецесивний.

B. Зчеплений зі статтю.

5. При яких захворюваннях спленомегалія є обов'язковим симптомом?

A. Мукополісахаридозах.

Б. Хворобі Гоше.

B. Глікогенозах. Г. Галактоземії.

Відповіді: 1 – Б; 2 – В; 3 – Б; 4 – Б; 5 – Б.

Задачі

1. У дівчинки, 2 міс, що народилася вчасно від першої нормальної вагітності, батьки помітили різкий мишачий запах сечі. З порушенням метаболізму яких речовин це пов'язано?

A. Вуглеводів.

Б. Ліпідів.

B. Амінокислот.

Г. Амонієвих сполук.

2. У 2-тижневої дитини на 3-й день після народження з'явилися блювання, зниження апетиту аж до анорексії, втрата маси тіла, збільшилися розміри печінки. Під час скринінгового дослідження тест на дефіцит галактозо-1-фосфат-уридилтрансферази позитивний. Який найбільш імовірний діагноз?

A. Мукополісахаридоз.

Б. Глікогеноз.

B. Гепатит.

Г. Галактоземія.

3. У хлопчика, 3 років, зі скаргами на біль у кістках, загальну слабкість, стомлюваність виявлено гепатоспленомегалію. В аналізі крові: тромбоцитопенія, анемія. Під час дослідження кісткового мозку виявлено великі клітини з ексцентрично розташованою цитоплазмою клітини Гоше. Порушення якої речовини є причиною утворення даних клітин?

A. Дефіцит глюкоцереброзидази.

Б. Дефіцит фолієвої кислоти.

B. Дефіцит лізосомальних ферментів метаболізму мукополісаха-ридів.

Г. Порушення перетворення галактозо-1-фосфату на глюкозо-1-фосфат.

4. Причиною поступлення дитини, 3,5 міс, у клініку були втрата маси тіла, жовтяниця, млявість. Під час обстеження виявлено гепато-мегалію, помутніння кришталика. У загальному аналізі крові анемія. Дані біохімічного дослідження крові: знижена активність АЛаТ і АСаТ, гіпоглікемія, знижена активність галактозо-1-фосфат-уридилтрансферази. Які дієтичні заходи доцільно провести в цьому випадку?

A. Виключення з раціону грудного вигодовування.

Б. Введення в раціон соків, жовтка.

B. Перехід на змішане вигодовування з призначенням адаптованих сумішей, збагачених залізом.

Г. Введення в раціон кисломолочних продуктів, сиру.

5. У клініку поступила дитина у віці 3 років. Дані огляду: низький зріст, кіфотична постава, короткі кінцівки, велика голова, грубі риси обличчя, сідлоподібний ніс, помутніння рогівки. Під час аускультації вислуховується систолічний шум уздовж лівого краю груднини й над верхівкою. Відзначається збільшений живіт, гепатоспленомегалія. Який діагноз найбільш імовірний?

A. Порушення мукополісахаридного обміну – хвороба Гурлера.

Б. Природжений сифіліс.

B. Хвороба Гоше.

Г. Osteogenesis imperfecta (недосконале кісткоутворення).

6. П'ятимісячна дитина поступила в клініку з приводу гіпотрофії, яка виникла на фоні постійних зригувань і блювання, що з'явилися відразу після народження. Під час об'єктивного обстеження виявлено гепатомегалію. Лабораторне дослідження встановило наявність анемії, гіпоглікемії, підвищення рівня прямого білірубіну. Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини виявило збільшення розмірів нирок і печінки. Яке захворювання є причиною гепатонеф-ромегалії?

A. Пухлина Вільмса.

Б. Глікогеноз.

B. Галактоземія.

Г. Хвороба Гоше.

Відповіді: 1 – В; 2 – Г; 3 – А; 4 – А; 5 – А; 6 – Б.