Педіатрія - Тяжка O.B. - Особливості терапії гемофілії

Діагноз гемофілії А, В встановлюється на підставі таких факторів:

– аналізу родоводу (кровоточивість у чоловіків по материнській лінії);

– кровоточивості гематомного типу: глибокі гематоми (підшкірні, внутрішньом'язові крововиливи, у суглоби з розвитком артропатій, псевдопухлини кісток, крововиливи внутрішньопорожнинні, у внутрішні органи);

– кровотечі можуть виникати не тільки після травми, а й через 1-4 год, не зупиняються місцевою тампонадою;

– для хворих небезпечне взяття аналізу крові, внутрішньом'язові, підшкірні ін'єкції, огляд зіва зі шпателем;

– типові зміни загальних коагуляційних тестів: подовження часу згортання, збільшення часу рекальцифікації плазми, активованого часткового тромбопластинового часу;

– порушення в І фазі згортання крові: низьке використання протромбіну;

– низький рівень антигемофільних факторів VIII, IX (їхній рівень визначає ступінь тяжкості геморагічних проявів);

Типова гемофілія в жінок (звичайно носіїв гемофільного гена) виникає рідко і за таких умов:

а) якщо батько хворий на гемофілію, а мати – носій гемофільного гена;

б) жінка – носій гемофільного гена і має синдром Шерешевського-Тернера, а батько має порушення в X-хромосомі;

в) наявна тестикулярна фемінізація.

Гемофілія – спадкова хвороба, що передається за рецесивним, зчепленим із Х-хромосомою типом. Для неї характерне значне уповільнення згортання крові та підвищення кровоточивості внаслідок недостатньої активності VIII або IX факторів. Залежно від дефіциту фактора згортання крові розрізняють гемофілію А, що обумовлена дефіцитом фактора VIII (антигемофільного глобуліну А) та гемофілію В, що обумовлена нестачею фактора IX (плазмового тромбопластинового компонента).

Приклад діагнозу: Гемофілія А середнього ступеня тяжкості, первинний гемартроз правого колінного суглоба, міжм'язова гематома, постгеморагічна анемія.

Гемофілія С (хвороба Розенталя) характеризується дефіцитом фактора XI і передається за аутосомно-домінантним типом. Хворобу відрізняє легкий перебіг. Підвищена кровоточивість виникає лише після операцій, травм, рідко виникають гемартрози. Хворіють і хлопчики, і дівчатка. Діагноз підтверджують відхилення в І фазі згортання і наявність дефіциту фактора XI.

Серед спадкових коагулопатій, пов'язаних з порушенням інших факторів згортання, виділяють парагемофілії (хвороби Оврена, Стюарта-Прауер), особливо проконвертинемії, афібриногенемії та афібринемії (зниження і відсутність фактора XIII), що успадковуються в основному за аутосомно рецесивним типом. Для цих захворювань характерний, поряд з гематомним типом кровоточивості, мікроциркуляторний – з петехіальними крововиливами в шкіру, слизові оболонки, шлунково-кишковими кровотечами.

Лабораторна діагностика, крім дефекту в І і II фазах згортання, виявляє низький рівень або відсутність відповідно V, VII, X, XIII та інших факторів згортання крові.

Особливою варіабельністю перебігу відрізняється хвороба Віллєбранда (ангіогемофілія), у клініці якої переважає, як і при гемофілії, гематомний або судинно-тромбоцитарний тип кровоточивості з вираженими шкірними геморагіями, тяжкими шлунково-кишковими і матковими кровотечами. Під час лабораторного дослідження поряд з низьким рівнем VIII фактора згортання відзначається подовження часу кровотечі й зниження адгезіївної і агрегаційної здатності тромбоцитів.

Особливості терапії гемофілії

1. Внутрішньом'язові ін'єкції заборонені (усі препарати призначають внутрішньовенно або перорально).

2. Кровотечі різної локалізації і тяжкості, біль у суглобі, підозра на внутрішньоорганні крововиливи, травма – це показання до негайного введення концентрованих антигемофільних факторів.

3. Обов'язковий огляд стоматолога 1 раз на квартал.

Кровотечі будь-якої тяжкості та локалізації, гематоми, гемартрози потребують негайного введення антигемофільних препаратів: кріопреципітату або фактора VIII при гемофілії А в дозі 15-60 ОД на 1 кг маси тіла. При гемофілії В – агемофілін В по 1 дозі 1-2 рази на добу внутрішньовенно, концентрат протромбінового комплексу РРSВ із розрахунку 16 ОД на 1 кг маси тіла або свіжозаморожену антигемо-фільну плазму – 15 мл на 1 кг маси тіла повторно через 4-6 год протягом 4-5 днів з поступовим переходом до 1 разу на 3-4 дні (період напіврозпаду фактора VIII при первинному введенні становить 4-8 год, при повторному – 12-36 год).

Для підвищення активності фактора VIII застосовують десмопресин у дозі 0,3 мкг на 1 кг маси тіла внутрішньовенно повільно кожні 12-24 год.

Профілактичне застосування антигемофільних препаратів починають у ранньому віці (1-3 роки життя) до виникнення артропатій і проводять в амбулаторних умовах протягом тривалого часу під контролем рівня дефіцитного фактора у згортальній системі крові. Хворим на гемофілію А вводять кріопреципітат у дозі 25-40 ОД на 1 кг маси тіла 3 рази на тиждень, а при гемофілії В – концентрат фактора IX 26-40 ОД на 1 к г маси тіла 2 рази на тиждень. Таку терапію проводять протягом 1,5-2 років до 4-5-разового збільшення дефіцитних факторів, що сприяє легшому перебігу хвороби й запобігає розвитку ранньої інвалідності.

Антигемофільні препарати обов'язково слід вводити перед хірургічним втручанням (розкриття абсцесу, екстракція молочного зуба, накладання швів на рани тощо), доза і частота введення залежать від вираженості геморагічного синдрому й обсягу оперативного втручання. Усі антигемофільні препарати потрібно вводити тільки внутрішньовенно струминно. При великих хірургічних втручаннях рекомендується введення дефіцитних факторів у дозі 50 ОД на 1 кг маси тіла до операції, через 4-6 год після операції, а далі кожні 24 год у дозі 20-30 ОД на 1 кг маси тіла до повної зупинки кровотечі й загоєння післяопераційної рани (під контролем рівня дефіцитних факторів).

При екстракції зубів за 12-13 год до операції вводять концентрат фактора VIII у дозі 30-40 ОД на 1 кг маси тіла, за 1 год до операції – 40 ОД на 1 кг маси тіла, через 4 – 10 год після екстракції – ЗО-40 ОД на 1 кг маси тіла, потім щоденно 3 дні, далі через день до епітелізації лунки. Застосовується також місцева тампонада за допомогою гемостатичної губки, тромбіну, амінокапронової кислоти – по 50 мг на 1 кг маси тіла 4 рази на добу.

Засобами місцевої терапії при виникненні кровотечі є тампонада з гемостатичною губкою, віскозою, марлею, тромбіном, грудним молоком, амінокапроновою кислотою та ін.

Ускладненнями вищезазначеної терапії можуть бути такі:

– інфікування вірусами ВІЛ, гепатиту В, С, герпесу, цитомегаловірусами, трепонемами;

– у 10 % хворих розвивається інгібіторна гемофілія (утворюються антитіла до VIII і IX факторів згортання крові, що ускладнює перебіг і лікування хвороби).

Лікування гемартрозів:

– іммобілізація суглоба на 2-3 дні, компрес з димексидом на уражений суглоб, з 5-8-го дня – фонофорез з дексаметазоном, електрофорез з кальцію хлоридом, лідазою, ронідазою, трипсином, з 2 % розчином міді сульфату 5-10 сеансів, лазеротерапія;

– у разі різкого болю – аспірація крові із суглобової сумки із введенням гідрокортизону з розрахунку 1-1,5 мг на 1 кг маси тіла. При тяжких артропатіях призначають 2-тижневий курс преднізолону;

– при частих повторних крововиливах у суглоб у дітей віком понад 5 років методом вибору є рентгенотерапія (разова доза – 0,5 Гр, сумарна доза – до 4-5 Гр). При відсутності ефекту – хірургічне лікування (синовектомія).

Лікування парагемофілії (хвороби Стюарта-Прауер) не відрізняється від вищенаведеного при гемофілії.

Терапія гіпопротромбінемії, гіпопроконвертинемії включає переливання плазми, РРБВ; при афібриногенемії використовують свіжозаморожену плазму, фібриноген.