Педіатрія - Тяжка O.B. - Основні принципи лікування гемолітичних анемій

Важливе значення для проведення адекватної патогенетично обґрунтованої терапії та прогнозу життя дитини має своєчасна діагностика гемолітичних анемій. Такі загально-клінічні ознаки як жовтяниця, збільшення розмірів печінки та селезінки, зміна кольору сечі притаманні як гемолітичним анеміям, так і вірусному гепатиту. Тому ретельне збирання анамнезу захворювання, дослідження фізико-хімічних та ферментативних властивостей еритроцитів, активності амінотрансфераз сироватки крові та проведення диференціального зіставлення отриманих даних дозволить встановити наявність вірусного гепатиту або визначити стан кризу та тип гемолітичної анемії.

Провідні диференціально-діагностичні ознаки гемолітичних анемій та вірусного гепатиту

Примітка: (+) – симптом наявний постійно; (±) – симптом наявний не постійно; (-) – симптом відсутній

Основні принципи лікування гемолітичних анемій

При лікуванні деяких форм гемолітичних анемій (аутоімунні гемолітичні анемії з неповними тепловими антитілами або тепловими аглютинінами) методом вибору є спленектомія. Тяжкі гемолітичні кризи, часті рецидиви протягом року, спленомегалія, постійне застосування преднізолону протягом більше ніж 5 міс – це показання до проведення спленектомії. Внаслідок цього заходу відбувається усунення місця руйнування еритроцитів і утворення антитіл (при ауто-імунній гемолітичній анемії), а також ліквідується причина гемодилюції, зменшується ОЦК. Спленектомія застосовується не тільки при ідіопатичних, але й при симптоматичних формах аутоімунної гемолітичної анемії – при хронічному активному гепатиті, якщо активність гепатиту невелика, а ознаки підвищеного гемолізу значні; при хронічному лімфолейкозі, якщо хворий постійно приймає преднізолон у зв'язку з гемолітичними кризами; при системному червоному вовчаку та ін. Ефективність спленектомії при гемолізинових формах аутоімунної гемолітичної анемії менша, ніж при аглютинінових формах. Повна ремісія практично не досягається, проте стан хворих поліпшується, гемолітичні кризи стають менш тяжкими. При аутоімунній гемолітичній анемії з повними холодовими аглютинінами спленектомія не ефективна.

Важливе місце займає замісна терапія за допомогою трансфузії еритроцитарної маси, тромбоконцентрату. При частих гемотрансфузіях необхідно проводити контроль за вмістом феритину в сироватці крові. Якщо рівень його перевищує 500 нг/мл, з метою запобігання гемосидерозу органів застосовують десфералотерапію.

При гемолітичних кризах терапія повинна бути спрямована на швидке зменшення концентрації білірубіну (плазмаферез, фенобарбітал; галстена). Застосовуються заходи профілактики та лікування синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові (гепарин, потім курантил).

При апластичних кризах для стимуляції кровотворення застосовують кортикостероїди (у дозі 1 – 1,5 мг на 1 кг маси тіла на добу), вітаміни В12, Е до збільшення кількості еритроцитів.

При вазооклюзійних кризах для ліквідації больового синдрому призначають анальгетики, для поліпшення реологічних властивостей крові – ноотропіл, трентал.

У комплексному лікуванні гемолітичних анемій передбачається застосування вітамінів (В2, С, Е, В12) та мікроелементів (препарати цинку при терапії таласемії та серпоподібно-клітинної анемії). При супутніх бактеріальних інфекціях призначають антибіотики широкого спектра дії.

Особливий підхід потрібен при терапії аутоімунних гемолітичних анемій. На відміну від інших гемолітичних анемій, у даному випадку застосовують насамперед кортикостероїди та цитостатичні препарати (циклофосфан). Крім того, проводять плазмаферез (ефективний при аутоімунній гемолітичній анемії з повними холодовими аглютинінами). Після проведення спленектомії дуже важливо проводити профілактику легеневих та мезентеріальних тромбозів (за допомогою гепарину, курантилу або тревталу).

У перші 6 міс після операції часто виникають тяжкі інфекції, які спричинюються в 50 % пневмококами. Тому до спленектомії рекомендують провести протипневмококову вакцинацію і в першому півріччі 1 раз на місяць вводити біцилін-5 у вікових дозах.

Питання для самоконтролю

1. Класифікація гемолітичних анемій.

2. Етіологія набутих гемолітичних анемій.

3. Клінічна картина гемолізу.

4. Лабораторна діагностика спадкових гемолітичних анемій.

5. Лабораторна діагностика імунних гемолітичних анемій.

6. Лікування анемії Мінковського-Шоффара, профілактика кризів.

7. Принципи лікування аутоімунних гемолітичних анемій.

8. Диференціальна діагностика гемолітичного кризу та гепатиту (на основі клініко-лабораторних даних).

Тести

1. Який провідний патогенетичний фактор хвороби Мінковського – Шоффара?

A. Токсичний вплив на еритроцити.

Б. Дефіцит вітаміну Е.

B. Наявність у крові хворої дитини антиеритроцитарних антитіл.

Г. Спадкове порушення синтезу одного з ланцюгів глобіну.

Д. Дефект структури білка мембрани еритроцитів.

2. Які провідні клінічні ознаки хвороби Мінковського-Шоффара?

A. Анемія, спленомегалія, гостра ниркова недостатність.

Б. Гепатит, анемія, мікрофтальмія.

B. Анемія, зміни скелета, жовтяниця.

Г. Жовтяниця, анемія, спленомегалія.

Д. Анемія, порушення зору, ураження кісткової системи.

3. Який провідний патогенетичний фактор розвитку аутоімунної гемолітичної анемії?

A. Вироблення організмом хворого антитіл проти власного незміненого антигену еритроцитів.

Б. Наявність у крові хворого антитіл проти зміненого антигену еритроцитів.

B. Наявність в організмі хворого власних антигенів еритроцитів і чужорідних антитіл.

Г. Дефект структури мембрани еритроцитів.

Д. Порушення активності ферментів еритроцитів.

4. Який провідний патогенетичний фактор таласемії?

A. Спадковий дефіцит активності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази еритроцитів.

Б. Спадковий дефіцит активності піруваткінази еритроцитів.

В. Спадкове порушення синтезу одного з ланцюгів глобіну.

Г. Порушення синтезу порфіринів.

Д. Порушення синтезу гему.

5. Які рослини є небезпечними для осіб з дефіцитом активності глюкозо-6-фосфатдегідрогенази еритроцитів?

A. Береза.

Б. Кінські боби.

B. Тополя.

Г. Кульбаба.

Д. Осот.

6. Який тест є найбільш важливим для діагностики серпоподібно-клітинної анемії?

A. Проба Кумбса.

Б. Проба з 2 % розчином натрію метабісульфіту.

B. Визначення антиеритроцитарних антитіл.

Г. Сахарозна проба.

Д. Визначення копропорфірину в сечі.

7. Який провідний метод лікування аутоімунних гемолітичних анемій?

A. Спленектомія.

Б. Гемотрансфузії.

B. Глюкокортикоїдні гормони.

Г. Плазмаферез.

Д. Імунодепресантні препарати.

8. Який метод найбільш ефективний при лікуванні таласемії?

A. Трансфузії еритроцитарної маси.

Б. Спленектомія.

B. Трансплантація алогенного кісткового мозку.

Г. Застосування кортикостероїдів.

Д. Еритроцитоферез.

9. За якої умови виникають клінічні ознаки фавізму?

A. При застосуванні мембранопротекторних препаратів.

Б. При вживанні нітрофуранових та сульфаніламідних препаратів.

B. При вживанні кінських бобів та вдиханні квіткового пилку.

Г. При застосуванні великих доз глюкокортикоїдних препаратів.

Д. При застосуванні великих доз ацетилсаліцилової кислоти та амідопірину.

10. Який найбільш характерний симптом серпоподібно-клітинної анемії у маленьких дітей?

A. Порушення зору.

Б. Ураження кістково-суглобової системи.

B. Спленомегалія.

Г. Значна жовтяниця.

Д. Гостра ниркова недостатність.

ВІДПОВІДІ: 1 – Д; 2 – Г; 3 – А; 4 – В; 5 – Б; 6 – Б; 7 – В; 8 – В; 9 – В; 10 – Б.

Задачі

1. Дівчинка. 6 років, скаржиться на загальну слабкість, біль у животі, підвищення температури тіла до 38 °С, жовтяничне забарвлення шкіри та склер, потемніння сечі. У контакті з інфекційними хворими не була. У батька дівчинки в дитинстві іноді відзначалася жовтяниця, у 19-річному віці переніс спленектомію. Під час огляду стан середньої тяжкості, шкіра та склери субіктеричні. Межі серця в нормі, частота серцевих скорочень – до 120 за 1 хв, вислуховується систолічний шум над верхівкою серця. Живіт м'який, помірно болісний під час пальпації, печінка на 2 см, селезінка на 3 см виступає нижче краю ребрової дуги, випорожнення нормального кольору. В аналізі крові: еритроцити – 2,4 * 10 у 12 ступені / л, гемоглобін – 80 г/л, кольоровий показник – 1,0, ретикулоцити – 80 °/00 лейкоцити – 10 * 10 у 9 ступені / л, паличко-ядерні – 3 %, сегментоядерні – 68 %, лімфоцити – 22 %, моноцити – 7 %, ШОЕ – 30 мм/год. Мікросфероцити – до 25-30 % у полі зору. Біохімічне дослідження: білірубін загальний – 50 мкмоль/л, непрямий – 46 мкмоль/л, прямий – 4 мкмоль/л, АЛаТ-0,7 мкмоль/г * мл. Осмотична резистентність: мінімальна – 0,6, максимальна – 0,32. Який діагноз найбільш імовірний?

A. Таласемія.

Б. Хвороба Мінковського-Шоффара, стан кризу.

B. Гемолітична аутоімунна анемія.

Г. Анемія, пов'язана з дефіцитом глюкозо-6-фосфатдегідрогенази.

Д. Хвороба Маркіафави-Мікелі.

2. Протягом тижня у хлопчика, 3 років, відзначалися кашель, нежить, підвищення температури тіла до 37,6-38°С. За призначенням лікаря були застосовані бісептол та амброксол у вікових дозах, інгаляції з відваром евкаліпту, 0,05 % розчин отри віну. На 3-тю добу лікування в дитини з'явилися субіктеричне забарвлення склер та шкіри, темний колір сечі. Під час огляду: стан середньої тяжкості, шкіра та склери субіктеричні. Живіт під час пальпації м'який, печінка на 2 см, селезінка на 1 см виступає з-під краю ребрової дуги, випорожнення нормального кольору. Аналіз периферичної крові: еритроцити – 2,8 * 10 у 12 ступені / л, гемоглобін – 78 г/л, кольоровий показник – 0,98, ретикулоцити – 50°/оо, анізо- та пойкілоцитоз, лейкоцити-15,0 * 10 у 9 ступені / л, мієлоцити – 3 %, паличкоядерні – 6 %, сегментоядерні – 62 %, лімфоцити – 20 %, моноцити – 9 %, ШОЕ – 18 мм/год. Біохімічне дослідження: білірубін загальний – 46 мкмоль/л, непрямий – 40 мкмоль/л, прямий – 6 мкмоль/л, АЛаТ – 0,4 мкмоль/г * мл, АСаТ – 0,5 мкмоль/г х мл. Які лікувальні заходи будуть найбільш ефективні?

A. Застосування гепатопротекторів та антиоксидантів.

Б. Застосування глюкокортикостероїдних препаратів.

B. Відміна раніше призначених препаратів, застосування вітамінів В2 та Е.

Г. Спленектомія.

Д. Застосування препаратів заліза та вітаміну Е.

3. Дівчинка, 5 років, скаржиться на болючість суглобів кінцівок, зниження зору, біль у животі, темний колір сечі, жовтяничне забарвлення шкіри та склер. З анамнезу захворювання відомо, що подібні скарги періодично відзначалися протягом життя. Під час огляду: стан середньої тяжкості, шкіра та склери субіктеричні. Кінцівки значно подовжені, суглоби болючі під час пальпації, гомілки та стопи припухлі. Живіт болючий під час пальпації, печінка на 3-3,5 см виступає з-під краю ребрової дуги. Аналіз периферичної крові: еритроцити – 2,5 * 10 у 12 ступені / л, гемоглобін – 76 г/л, кольоровий показник – 0,94, ретикулоцити – 60 °/оо, базофільна пунктація та мішенеподібність еритроцитів. Проба з натрію метабісульфітом позитивна. Лейкоцити – 10 * 10 у 9 ступені / л, паличкоядерні – 6 %, сегментоядерні – 62 %, лімфоцити – 20 %, моноцити – 9 %, ШОЕ – 10 мм/год. Біохімічне дослідження: білірубін загальний – 48 мкмоль/л, непрямий – 42 мкмоль/л, прямий – 6 мкмоль/л, АЛаТ – 0,6 мкмоль/г х мл, АСаТ – 0,6 мкмоль/г х мл. Що з нижченаведеного є найбільш імовірним патогенетичним фактором захворювання?

A. Спадковий дефіцит активності глкжозо-6-фосфатдегідрогенази еритроцитів.

Б. Спадковий дефіцит активності піруваткіназ.

B. Спадкове порушення синтезу одного з ланцюгів глобіну.

Г. Порушення структури одного з ланцюгів глобіну.

Д. Порушення структури білка в мембрані еритроцитів.

4. Дитина, 5 років, звернулася до лікаря зі скаргами на головний біль, загальну слабкість, швидку стомлюваність. Під час огляду: блідість шкіри та слизових оболонок. У легенях дихання везикулярне, тони серця ритмічні, тахікардія, систолічний шум над верхівкою серця, спленомегалія. В аналізі крові: еритроцити – 2,1 * 10 у 12 ступені / л, гемоглобін – 64 г/л, ретикулоцити – 1 °/оо, мікросфероцити. Кількість лейкоцитів і тромбоцитів – у межах норми, ШОЕ – 15 мм/год. Білірубін загальний – 30 мкмоль/л за рахунок непрямого. Мінімальна осмотична резистентність еритроцитів знижена, максимальна – підвищена. З анамнезу захворювання відомо, що 2 тиж тому дитина хворіла на гостру респіраторну інфекцію. При моноферментному аналізі змиву з носа виявлені антигени парвовірусу В19. Зі слів батьків у дитини іноді відзначалася жовтяниця. Який діагноз найбільш імовірний?

A. Хвороба Мінковського-Шоффара, гемолітичний криз.

Б. Хвороба Мінковського-Шоффара, гіпопластичний криз.

B. Серпоподібно-клітинна анемія, вазооклюзійний криз.

Г. Залізодефіцитна анемія.

Д. Парціальна червоноклітинна аплазія.

5. Дитина, 7 років, скаржиться на головний біль, нападоподібний біль у животі, загальну слабкість, потемніння сечі, що з'явилися після перенесеної гострої респіраторної інфекції. Під час огляду: блідість шкіри та слизових оболонок із жовтяничним відтінком, помірне збільшення печінки та селезінки. Температура тіла – 38°С. В аналізі крові: еритроцити – 1,8 * 10 у 12 ступені / л, гемоглобін – 50 г/л, кольоровий показник – 1,0, ретикулоцити – 40 °/оо. Лейкопенія за рахунок нейтропенії, тромбоцити – 60 * 10 у 9 ступені / л. В аналізі сечі: темний колір, протеїнурія, лейкоцити – 1-2 у полі зору, еритроцити – 2-3 у полі зору, реакція Грегерсена позитивна. Загальний білірубін – 48 мкмоль/л за рахунок непрямого. Який діагноз найбільш імовірний?

A. Набута апластична анемія.

Б. Гемолізинова форма аутоімунної гемолітичної анемії.

B. Таласемія.

Г. Серпоподібно-клітинна анемія.

Д. Хвороба Маркіафави-Мікелі, стан кризу.

Відповіді: 1 – Б, 2 – В; 3 – Г; 4 – Б; 5 – Д.