Педіатрія - Тяжка O.B. - Схема рецензії

І. Паспортна частина.

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого (незалежно від віку).

2. Вік (дата народження).

3. Адреса та місце роботи батьків.

4. Дата та час прийому до лікарні.

5. Ким направлений хворий.

6. Діагноз при направленні.

7. Дитина відвідує дитячий садок, школу (вказати, які конкретно заклади) чи не відвідує.

8. Чи перебуває на диспансерному обліку, в якій диспансерній групі.

ІІ. Скарги хворого (старшого віку), батьків або обслуговуючого персоналу на день ку рації.

III. Анамнез хвороби.

Коли захворіла дитина, початок захворювання (гострий, поступовий, з яких симптомів), зміни загального стану та поведінки дитини, головні прояви перебігу хвороби та лікування до початку ку рації.

IV. Анамнез життя.

1. Якою по порядку є дитина в сім'ї, від якої вагітності, які наслідки попередніх вагітностей.

2. Стан здоров'я матері під час вагітності, умови життя, праці, харчування, режим.

3. Пологи, їх характеристика.

4. Маса тіла дитини на час народження, доношеність, вроджені вади, захворювання, патологія, пов'язана з народженням.

5. Перебіг періоду новонародженості.

6. Психічний та психомоторний розвиток дитини на 1-му році життя і далі.

7. Вигодовування на 1-му році життя. При природному вигодовуванні вказати час введення додаткових продуктів харчування (соки, жовток), фізіологічного підгодовування, відлучення від грудей.

При змішаному та штучному вигодовуванні вказати молочні суміші, які використовували для догодовування або заміни грудного молока, з якого віку.

Годування дитини після досягнення 1-річного віку. Особливості його перед захворюванням.

8. Захворювання, на які хворіла дитина, у хронологічному порядку. Алергічні реакції, коли і як проявлялися, з чим були пов'язані.

9. Профілактичні щеплення – які було проведено і коли.

10. Туберкулінові проби – які й коли були проведені, який результат.

11. Соціальний анамнез – - житлово-побутові умови, режим, виховання. Хто і як виховує дитину, чи достатньо вона буває на свіжому повітрі, де спить, як часто її купають.

V. Сімейний анамнез.

Вік батьків, стан їх здоров'я та здоров'я найближчих родичів. Скільки дітей у сім'ї та їх здоров'я. Якщо хтось з них помирав, то з яких причин.

VI. Епідеміологічні дані.

Наявність інфекційних захворювань протягом останніх 3 тиж у сім'ї, квартирі, школі, дитячих дошкільних закладах, якщо дитина їх відвідує. Термін і ступінь контакту дитини з інфекційним хворим. Який документ підтверджує ці дані.

VII. Стан хворого на час курацїі.

1. Загальний стан хворого: задовільний, незадовільний, тяжкий, дуже тяжкий (обов'язково перерахувати головні суб'єктивні та об'єктивні дані, що призводять до тяжкого стану).

2. Положення дитини в ліжку.

3. Температура тіла"

4. Нервова система. Свідомість, настрій, поведінка, вираз обличчя, сон, інтелект, пам'ять, мова. Розвиток психіки, статичних і моторних функцій відповідно до віку. Стан черепно-мозкових та периферичних нервів, дермографізм. Менінгоенцефалітичні симптоми.

5. Шкіра. Колір, еластичність, вологість, висип, стан судин, волосся, нігтів.

6. Підшкірна жирова клітковина. Ступінь розвитку, товщина, розподіл, наявність ущільнень, набряків, їх ступінь, локалізація.

7. Слизові оболонки. Колір, вологість, висип, стан зіва.

8. Лімфатичні вузли – які групи пальпуються, їх характеристика.

9. М'язова система.

10. Кісткова система, стан суглобів.

11. Органи дихання. Частота дихань, наявність задишки, її характер, носове дихання, виділення з носа, голос, його характер, стан мигдаликів, задньої стінки глотки. Огляд і пальпація грудної клітки.

Порівняльна та топографічна перкусія легень. Аускультація – характер дихання, наявність відхилень, їх характер.

12. Органи кровообігу. Огляд і пальпація серцевої ділянки, пульс, його характер. Перкусія – межі відносної та абсолютної (для старших дітей) серцевої тупості. Аускультація – ритм і звучність тонів, наявність патологічних відхилень. Артеріальний тиск. Функціональні проби з дозованим фізичним навантаженням (проводити узгоджено з асистентом).

13. Органи травної системи. Огляд – ротова порожнина, губи, слизова оболонка, ясна, зуби, язик, запах з рота. Форма живота, його розмір, наявність випинань, перистальтики, метеоризму, асциту, розширення підшкірних вен. Перкусія живота. Пальпація – орієнтовна, поверхнева і топографічна, глибока. Пальпація печінки, кишечнику, селезінки та визначення їх розміру.

14. Сечова і статева системи. Огляд зовнішніх статевих органів, їх розвиток адекватно до віку дитини. Характеристика сечовиділення та діурезу. Пальпація нирок, симптом Пастернацького.

15. Ендокринна система. Оцінка стану ендокринної системи заданими огляду. Пальпація щитоподібної залози. Оцінка вторинних статевих ознак.

16. Стан органів чуття.

17. Фізичний розвиток, його оцінка.

Домашнє завдання (виконується на окремому листку).

1. Попередній діагноз (без детального обґрунтування).

2. План необхідних досліджень.

3. План лікування.

VIII. Лабораторні та інструментальні дослідження.

IX. Щоденник (температура тіла, пульс, дихання, динаміка стану, призначення).

X. Клінічний діагноз: основний, супутній, ускладнення, його обґрунтування.

XI. Диференціальна діагностика з подібними захворюваннями.

XII. Лікування. Обґрунтування основних принципів лікування, враховуючи супутні захворювання, ускладнюючі обставини, індивідуальні особливості хворого. План подальшого лікування. Наприкінці розділу приводяться рецепти ліків, які хворий отримує під час курації, відповідно до віку дитини.

XIII. Прогноз, який враховує вік дитини, особливості перебігу хвороби, вплив факторів зовнішнього середовища, преморбідного фону.

XIV. Профілактика. Принципи загальної, специфічної, індивідуальної профілактики захворювання.

XV. Епікриз. У стислій формі вказати терміни госпіталізації, клінічний діагноз, основні показники обстеження, які були використані для обґрунтування діагнозу, особливості перебігу хвороби, лікування, його ефективність, подальші рекомендації.

XVI. Література, якою куратор користувався в процесі курації.

Схема рецензії

В історії хвороби, що рецензується, треба визначити:

1. Повноту і професійний рівень викладання основних розділів.

2. Переконливість обґрунтування діагнозу.

3. Логічність обґрунтування лікування і прогнозу.

4. Переконливість диференціальної діагностики.

5. Грамотність куратора, акуратність викладення матеріалу.

6. Дати оцінку роботи (історії хвороби) в цілому.

Питання для самоконтролю

1. Розділи дитячої історії хвороби.

2. Особливості дитячої історії хвороби.

3. Допоміжні матеріали, які потрібні для оцінки фізичного розвитку дитини.

4. Документація, що повинна бути відображена в історії хвороби.

5. Особливості збирання анамнезу в дітей залежно від віку та особливостей патології.