Етика - Тофтул М.Г. - Сурогатне материнство

У цій ситуації виникає особливо багато моральних і правових проблем. Сурогатне материнство полягає в тому, що яйцеклітина однієї жінки запліднюється в пробірці, а потім ембріон переноситься в матку іншої жінки, яку називають матір'ю-носієм, матір'ю-донором тощо. Соціальною матір'ю є жінка, яка дала свою яйцеклітину, або інша, третя жінка. У народженої в такий спосіб дитини може бути п'ятеро батьків: чоловік-донор сперми, жінка-донор яйцеклітини, жінка-донор утроби (біологічні батьки) й батьки-замовники (соціальні батьки).

Справді, нерідко єдиною можливістю подолання окремих форм безпліддя е сурогатне материнство. Часто при цьому доводять, що жінка-донор утроби може керуватися й гуманними принципами. Супротивники сурогатного материнства вважають, що цей метод є новою формою торгівлі жінки своїм тілом, за якого вона стає "живим інкубатором". Особливо активно виступають проти нових репродуктивних технологій богослови.

Положення Всесвітньої медичної асоціації з цього приводу зазначає, що за відсутності матки в жінки може бути використаний метод сурогатного материнства, якщо це не заборонено законом чи моральними правилами національної медичної асоціації або інших медичних організацій. При цьому всі його учасники повинні дати добровільну інформовану згоду на здійснення цієї процедури. Водночас Всесвітня медична асоціація категорично відкидає комерційний підхід, коли сперма, яйцеклітина чи ембріон є предметом купівлі-продажу.

Розвиток генетики породжує все нові моральні і правові проблеми. Особливо актуальні проблеми можливості одержання генетично ідентичних копій (клонів) живих людей або тих, що померли. Вони вимагають відповідальних рішень як на рівні суспільства і людства загалом, так і на рівні окремої сім'ї, індивіда. Це насамперед стосується відповідних наукових і медичних співтовариств.

Моральні проблеми медичної генетики полягають у тому, що внаслідок репродуктивних процесів нащадкам передаються спадкові хвороби. Ці проблеми мають сімейний чи навіть родовий характер на відміну від звичайних захворювань індивідів, які належать до компетенції традиційної медицини. До того ж спадкові хвороби рідко піддаються лікуванню, що обмежує медичне втручання здебільшого профілактикою й діагностикою.

До найактуальніших моральних проблем медичної генетики належать:

— моральність діагностики патологічного стану людини за відсутності ефективних методів її лікування;

— моральна відповідальність людства і суспільства за здоров'я не тільки сучасних людей, а й тих, хто має народитися;

— збереження медичної таємниці, конфіденційності генетичної інформації;

— добровільність генетичного тестування індивідів і скринування (англ. — сортувати, просівати) популяції;

— доступність медико-генетичної допомоги для різних верств населення;

— моральні проблеми євгеніки (грец. — породистий) — науки, що вивчає, розробляє шляхи і методи активного впливу на еволюцію людства, вдосконалення його природи;

— моральні проблеми генної терапії тощо.

Нові моральні проблеми підстерігають людину (точніше тих, хто причетний до її життя) на рівні ембріона. Йдеться про моральні проблеми, пов'язані зі штучним перериванням вагітності, що є частиною проблеми репродуктивних прав людини (здатність народжувати нащадків, вільно приймати щодо цього рішення, право на статеве життя). Ці права належать до автономії особистості у сфері сексуальності й дітонародження. Вони винятково важливі для жінки. Захищаючи право жінки вирішувати доцільність чи недоцільність аборту, виходять із визнання абсолютності її прав. Супротивники абортів переконують, що ембріон (плід) має право на життя, як і будь-яка людина, а навмисне позбавлення життя людської істоти є вбивством. При цьому ставиться риторичне питання: чи включають репродуктивні права право на вбивство? Законодавство України про охорону здоров'я дозволяє штучне переривання вагітності за бажанням жінки в акредитованих закладах охорони здоров'я при вагітності не більше 12 тижнів. Аборт при вагітності від 12 до 28 тижнів за соціальними і медичними показаннями може бути зроблено в окремих випадках і в порядку, встановленому Кабінетом Міністрів України.

Після народження людині (дитині) доводиться боротися з найрізноманітнішими хворобами. Відповідно виникають численні моральні проблеми, що стосуються її лікування, збереження здоров'я і життя, особливо лікування соціально небезпечних захворювань (туберкульоз, психічні, венеричні захворювання, СНІД, лепра, хронічний алкоголізм, наркоманія). Спеціальні заходи профілактики та лікування таких захворювань регламентуються законом.

Особливо складними є моральні і правові проблеми трансплантації (лат. — пересаджування). Йдеться про одержання органів від живих донорів; пересаджування органів від трупа; справедливість у розподілі дефіцитних ресурсів для трансплантації; пересаджування органів і тканин, узятих від плоду, підданого абортуванню (так званих фетальних — запліднених — органів і тканин); пересаджування органів і тканин від тварин людині (проблема ксенотрансплантації (грец. — чужий)) тощо.

Законодавство України про охорону здоров'я дозволяє пересаджування від донора до реципієнта органів та інших анатомічних матеріалів у встановленому порядку за наявності їх згоди або згоди їх законних представників, якщо використання інших засобів і методів для підтримання життя, відновлення або поліпшення здоров'я не дає бажаних результатів, а завдана при цьому шкода донору є меншою, ніж та, що загрожувала реципієнту.

На схилі літ людину, її родичів, медпрацівників обступають моральні та правові проблеми вмирання, евтаназії (грец. — благий, добрий і смерть) та смерті. Однією з найважливіших серед них є проблема констатації того моменту, коли людське життя закінчується і людину можна вважати мертвою. Річ у тому, що вмирання є процесом, а констатація смерті — одномоментним актом. За тривалість цього процесу, істинність твердження про факт смерті юридично і морально відповідають медпрацівники.

Сучасні наукові досягнення в біології та медицині покликали до життя нові моральні проблеми. Одна з них стосується критерію смерті, наявності явищ, позначених термінами "клінічна смерть" і "біологічна смерть". Клінічна (грец. догляд за лежачим хворим) смерть — стан організму людини, за якого в неї відсутні видимі ознаки життя (серцебиття, дихання) і згасають функції центральної нервової системи, але зберігаються обмінні процеси. Вона не є незворотною. Тому й після клінічної смерті лікарі повинні боротися за життя пацієнта. V зв'язку з цим виникає питання, доки необхідно боротися за продовження життя. Констатація лікарями смерті є визнанням марності продовження лікування, насамперед у ситуації, коли зволікання факту смерті перетворюється на самоціль. До суттєвих аспектів цієї проблеми зараховують те, що вивільнені персонал і обладнання можуть бути використані для повернення до повноцінного життя інших пацієнтів. Біологічна (істинна) смерть — незворотне припинення фізіологічних процесів у клітинах і тканинах організму.

Складні моральні проблеми виникають при наданні пацієнту паліативної (лат. — прикритий) допомоги: знеболювання, догляд, соціально-психологічна підтримка тощо. Грамотне паліативне лікування може значно полегшити фізичне і духовне страждання того, хто вмирає, поліпшити його моральне самопочуття. Проте не завжди це вдається. І тоді виникає проблема евтаназії — приведення безнадійно хворого до смерті. При цьому виходять із того, що в особливих випадках невідворотної і нестерпної хвороби смерть можна вважати благом для вмираючого, принаймні не злом. Евтаназія як моральна проблема полягає насамперед у прийнятті рішення, чи полишити хворого на цілковиту залежність від техніки і природи, прирікаючи його на важку, довгу і болісну смерть, чи шляхом здійснення або нездійснення певних дій допомогти йому спокійно вмерти.

Евтаназія може бути пасивною й активною. За пасивної евтаназії лікар уникає дій, які могли б підтримати життя, пасивно санкціонує вмирання хворого. При цьому він або припиняє лікування хворого, або й не починає. В обох випадках виникають моральні проблеми: в першому — порушується обов'язок лікаря "не умертвляти", у другому — "не дати людині померти". За активної евтаназії лікар свідомо, згідно з прийнятим рішенням, вдається до навмисних дій, які прискорюють смерть хворого (відключення апаратів штучного кровообігу чи штучної вентиляції легень; ін'єкція засобів, які викликають летальний (лат. — смерть) ефект тощо). Формами активної евтаназії є умертвіння з жалості, добровільна активна евтаназія і самогубство з допомогою лікаря.

За іншою класифікацією виокремлюють добровільну й активну, добровільну й пасивну, недобровільну й активну, недобровільну й пасивну евтаназії. Найбільшому осуду піддається недобровільна й активна евтаназія, а найменшому — добровільна з боку хворого і пасивна з боку лікаря. Щодо добровільної й активної та недобровільної і пасивної евтаназії висловлюють аргументи як "за", так і "проти". Загалом будь-який вид евтаназії має своїх прихильників і супротивників.

Прихильники евтаназії використовують на її захист такі аргументи:

— людині необхідно надати право продовжувати своє життя чи відмовитися від нього, принаймні у деяких ситуаціях; життя є благом тільки тоді, коли насолоди переважають страждання. Якщо життя людини стає суцільною мукою, вона має моральне право на вибір: існувати їй чи ні;

— життя є благом доти, доки воно має людський зміст і форму, реалізується у сфері культури. Будучи деградованим до вегетативного рівня, воно втрачає людський сенс і моральну цінність;

— людина має право звільнити своїх рідних і близьких від переживання, співчуття, страждань, фінансових витрат, вдавшись до евтаназії;

— підтримання життя приречених на смерть людей здійснюють за допомогою складних технологій, що потребує значних витрат коштів, за які можна було б врятувати життя і зберегти здоров'я багатьом виліковним хворим (прагматичний аргумент).

Аргументи на користь евтаназії не можна вважати безперечними. Перший із них ігнорує права лікаря, зокрема право на відмову від участі в евтаназії, другий недооцінює життя як існування, третій — не враховує волю й право рідних і медпрацівників, четвертий — підмінює моральні аргументи практично-утилітарними.

Осмисленою є позиція і противників евтаназії, які мають на озброєнні відповідні аргументи:

— евтаназія, насамперед активна, — це замах на життя, яке є найбільшою цінністю. Більшість релігійних концепцій однією з найвищих цінностей визнає святість життя людини. Тому евтаназію, самогубство вони розцінюють як порушення божественної волі;

— прийняття рішення про необхідність евтаназії може бути необґрунтованим, оскільки не завжди достатньо підстав для визнання діагностичного (діагноз — короткий лікарський висновок про характер і суть захворювання, зроблений на основі всебічного дослідження хворого) і прогностичного (прогноз — лікарське передбачення подальшого перебігу хвороби на основі діагнозу, статистичних даних про хворобу, оцінки загального стану хворого і можливих результатів лікування) висновків лікаря достовірними. Не завжди лікар може завбачити можливість створення нових медикаментів і способів лікування, тому його діагностичні й прогностичні висновки не слід абсолютизувати;

— узаконення активної евтаназії уможливить її застосування в корисливих цілях.

Законодавство України забороняє евтаназію.

Надзвичайно складними є моральні, правові проблеми під час біомедичних дослідів на людях, оскільки вони супроводжуються особливим ризиком для здоров'я людини, її фізичного й психічного стану і навіть для життя. Важливість їх розв'язання стала очевидною у світлі Нюрнберзького процесу над нацистськими вченими й лікарями-злочинцями, які проводили експерименти над в'язнями концтаборів. Про нелюдський характер цих експериментів свідчить заздалегідь запланована смерть в'язнів. Розроблений тоді Нюрнберзький кодекс став першим міжнародним документом, який містив у собі етико-правові принципи проведення дослідів на людях. Він має не тільки юридичну, а й моральну силу. Його положення передбачають необхідність добровільної згоди об'єкта експерименту; зведення до мінімуму можливого ризику, фізичних, психічних травм і ушкоджень; гарантії, що дослідження проводитимуться фахівцями; дотримання права піддослідного на відмову від участі в дослідженні на будь-якому його етапі.

Тривалий час Нюрнберзький кодекс вважався ситуативним документом, покликаним до життя звірствами нацистських лікарів, повторення яких малоймовірне. Ці ілюзії були розвіяні, коли стало відомо про досліди на людях у колишньому СРСР (на в'язнях, військовослужбовцях) і в США (на розумово відсталих дітях, літніх кволих пацієнтах). Моральні й правові проблеми, породжені дослідженнями на людях, знайшли своє відображення в тексті Гельсінської декларації Всесвітньої медичної асоціації (1964). У 1989 р. Генеральна Асамблея Всесвітньої медичної асоціації внесла в цю Декларацію деякі зміни. Попри те, що один з її розділів називається "Провідні вказівки для лікарів, які проводять медико-біологічні досліди на людях", ці положення втратили директивність, оскільки знайшли своє відображення в міжнародних нормативних документах, законодавстві багатьох держав, зокрема й України.

Декларація формулює загальні положення, якими слід керуватися при проведенні дослідів на людях; конкретні рекомендації щодо проведення клінічних (спрямованих на досягнення діагностичних і лікувальних цілей в інтересах пацієнта) та неклінічних (проводяться з науковою метою, не мають прямого діагностичного чи лікувального значення для пацієнта) досліджень.

На відміну від Нюрнберзького кодексу Декларація визнає можливість одержання згоди на участь у дослідженні чи експерименті особи, визнаної недієздатною. Дає таку згоду п законний представник. Підставою для цього є міркування, згідно з яким відмова від участі в експерименті розглядається як обмеження права користуватися його позитивними результатами. Критерієм моральності досліджень на людях Декларація проголосила їх наукову обґрунтованість. Медико-біологічні дослідження на людях слід проводити відповідно до загальноприйнятих принципів, базуючи їх на результатах належно виконаних експериментів на тваринах і новітніх наукових даних.

Вимоги Декларації схематично можна звести до таких положень:

— дослідження на людях повинні проводити фахівці, які повністю відповідають за стан здоров'я досліджуваних;

— правомірними є лише ті дослідження, значущість мети яких розумно співвідноситься з ризиком для досліджуваного (його інтереси мають превалювати над інтересами науки і суспільства);

— право досліджуваного на добровільну й свідому згоду, на інформацію щодо мети, методів, потенціальної користі, можливого ризику, передбачуваних неприємних відчуттів і наслідків, пов'язаних з дослідженням. Досліджуваний повинен бути поінформованим, що він має право відмовитися від участі в дослідженні як до його початку, так і під час його проведення.

У клінічних умовах лікар повинен мати право й можливість використовувати нові, експериментальні методи діагностики і лікування, якщо, за його оцінкою, вони дають надію на врятування життя, відновлення здоров'я чи полегшення страждань пацієнта. Поєднання лікування з дослідницькою діяльністю допустиме лише настільки, наскільки дослідження передбачають лікувальну чи діагностичну користь для пацієнта.

Обов'язок лікаря під час неклінічних досліджень полягає в захисті життя і здоров'я досліджуваних. Об'єктами цих досліджень можуть бути здорові добровольці, а також особи, що погодилися на дослідження, хоч їх захворювання не стосуються конкретного дослідження.

Наявність міжнародної нормативної бази не вичерпала всіх проблем. Час від часу виникають дискусії з приводу того, що слід розуміти під вільною інформованою згодою; навколо моральних аспектів досліджень на вразливих групах населення (дітях, людях похилого віку, вагітних жінках); ембріональних тканинах. Результати цих дискусій враховують різноманітні документи національних, міжнародних організацій.

Прийнята у листопаді 1996 р. Парламентською Асамблеєю Ради Європи конвенція "Про права людини і біомедицину", на відміну від Нюрнберзького кодексу і Гельсінської декларації, які стосуються медико-біологічних досліджень й експериментів на людях, маючи здебільшого характер моральних вимог, зосереджена своїми положеннями на використанні результатів цих досліджень у медичній практиці. Вона є складовою міжнародного права і містить зобов'язання сторін, що її підписали, вжити всіх необхідних заходів для вдосконалення свого національного законодавства.

Зміст Конвенції можна звести до таких положень:

— превалювання інтересів і блага окремої людини над інтересами суспільства й науки;

- проведення медичних втручань тільки за згодою осіб, яких вони стосуються. Ця згода повинна бути добровільною та інформованою, виключати будь-які форми тиску з метою її одержання і ґрунтуватися на знанні цілей, завдань, наслідків і ризику, пов'язаних з даним втручанням. При цьому повинні бути захищені права й інтереси осіб, які не можуть чи нездатні дати згоду самостійно;

— дотримання принципу недоторканності приватного життя, а також права людини знати (чи не знати) інформацію про стан свого здоров'я;

— заборона будь-якої форми дискримінації на основі інформації про генетичні характеристики людини. Тестування, що дає змогу одержувати інформацію про те, чи є людина носієм спадкового захворювання, чи має вона схильність до нього, слід проводити тільки в терапевтичних цілях. Тільки з такою метою може бути розкрито інформацію про результати тестування. Забороняється втручання в геном (сукупність генів, що міститься в одинарному наборі хромосом) людини з метою зміни генома її нащадків; здійснення вибору статі майбутньої дитини за винятком необхідності уникнення серйозної хвороби, пов'язаної з її статтю;

— повага права вчених на проведення наукових досліджень. Проте під час досліджень не повинні порушуватися положення Конвенції та інших правових документів, спрямованих на захист прав, гідності й інтересів людини. Забороняється створення ембріонів людини в дослідницьких цілях;

— можливість вилучення органів, тканин у живого донора з метою їх трансплантації тільки за його згодою і лише з терапевтичними цілями. Тіло, органи людини не повинні бути джерелом фінансової вигоди.

У 1997 р. у зв'язку з повідомленнями про успішні клонування ссавців та обговоренням перспектив застосування цієї технології до людини Рада Європи прийняла додатковий протокол до Конвенції, який містить заборону на будь-які втручання з метою створення людської істоти, генетично ідентичної іншій людській істоті (живій чи мертвій). Проте жоден документ не може стати на заваді здатності людини до неймовірних відкриттів, а також "злому генію", який, прагнучи досягти утилітарних цілей, становить загрозу існуванню людства.

Законодавство України дозволяє медико-біологічні експерименти на людях лише із суспільно-корисною метою за умови їх наукової обґрунтованості, переваги можливого успіху над ризиком спричинення тяжких наслідків для здоров'я або життя, гласності застосування експерименту, повної інформованості і добровільної згоди особи, яка підлягає експерименту, щодо вимог його застосування, а також за умови збереження в необхідних випадках лікарської таємниці. Забороняється проведення науково-дослідного експерименту на хворих, ув'язнених або військовополонених, а також терапевтичного експерименту на людях, захворювання яких не має безпосереднього зв'язку з метою досліду. Порядок таких експериментів регулюється відповідними нормативними актами.

Отже, етика медпрацівника досліджує важливі для людства проблеми. Деякі з них доленосні. Коло цих проблем невпинно розширюється, а їх актуальність зростає.