Менеджмент у галузі охорони здоров'я - Баєва О.В. - Росія

До моменту перебудови (1985 рік) стали очевидними недоліки системи охорони здоров'я. Насамперед гостро постало питання про якість медичної допомоги. Хоча в СРСР кількість лікарів була найбільшою в світі, стандарти їх підготовки явно не відповідали західним. Медицина перестала бути престижною професією. 70 % лікарського персоналу становили жінки, заробітна плата медиків не перевищувала 70 % середньостатистичної. Все частіше лікарі отримували неформальні платежі від пацієнтів, деколи не за краще лікування, а просто за лікування. Таким чином, концепція загальної безкоштовної медичної допомоги ставала все більш далекою від реальності.

Найвища кількість лікарняних ліжок у світі (в 4 рази більше ніж у США на 1985 рік) свідчила про те, що в СРСР розвиток системи охорони здоров'я продовжувався по екстенсивному шляху. Так само багато лікарень, особливо в сільській місцевості, не відповідали елементарним стандартам: близько чверті лікарень не мали навіть системи центрального водопостачання.

Заробітна плата лікаря залежала від спеціалізації і кваліфікації, а не від якості його роботи. Єдине, до чого за допомогою і зарплат і неформальних платежів приводила матеріальна стимуляція лікарів, це до вузької спеціалізації і до прагнення працювати переважно (близько 80 %) в лікарнях. Фінансування лікувально-профілактичних закладів ґрунтувалися на кількості лікарняних ліжок і стимулювало неефективність. Згідно із законом Ромера, за умов фінансування лікарень, виходячи з кількості лікарняних ліжок, управління лікарні прагнутиме роздути ліжковий фонд до максимально можливих розмірів і тримати їх заповненим, збільшуючи кількість госпіталізацій або середньої тривалості госпіталізації, часто необґрунтованих з погляду медичних показань.

Питання щодо стимулювання роботи лікарів і раціонального фінансування охорони здоров'я почалася задовго до безпосереднього реформування галузі.

Реформування системи охорони здоров'я в Росії розпочалося з прийняття Закону РФ "Про обов'язкове медичне страхування". Закон, введений у дію з січня 1993 р., регулює добровільне та обов'язкове медичне страхування. Закон ставив перед собою дві мети:

o шляхом створення страхових фондів знайти додаткові позабюджетні кошти для потреб медичної допомоги і підвищити ефективність системи охорони здоров'я в федерації;

o відокремити фінансування охорони здоров'я від процесу надання медичної допомоги.

Обов'язковому медичному страхуванню підлягають усі громадяни. Страховий внесок становить 3,6 % до фонду оплати праці та сплачується роботодавцем. Особи, не застраховані підприємствами та організаціями (утриманці, безробітні, інваліди, пенсіонери), мають отримувати державну страховку.

Внесок на ОМС передбачений у єдиному соціальному податку. Натомість громадянин РФ отримує медичний страховий поліс, із яким зобов'язаний звертатися по медичну допомогу або приходити на прийом у поліклініку. Якщо в людини немає поліса, то зобов'язана сплатити навіть первинний прийом у терапевта. З цією метою в поліклініках функціонують "комерційні відділи".

При виклику лікаря додому наявністю поліса і його номером цікавляться вже по телефону, якщо поліса немає, то візит оплачується. Повністю договорами про ОМС охоплено близько 130 млн (майже 90 %) жителів РФ. На договірній основі з ОМС працюють близько 6,5 тисяч амбулаторно-поліклінічних і 4,4 тисячі стоматологічних установ. Засоби ОМС посідають друге місце серед джерел фінансування охорони здоров'я (близько 32 % усіх витрат).

За оцінками міжнародних експертів, у Росії немає страхової медицини в європейському розумінні. Просто замість фінансування охорони здоров'я з держбюджету, як це робиться в Україні, частина коштів акумулюється в позабюджетному фонді, які потрапляють до медичних закладів, тільки з додатковими бюрократичними складнощами.

Перехід до страхування здоров'я відображав насамперед ідеологічні зміни в державі, перехід від адміністративно-командної ієрархії до ринкових відносин. Ринок є способом досягнення балансу між попитом і пропозиціями, стимулює ефективність і зацікавленість виробників. У охороні здоров'я реформи привели до розділення платників і виробників послуг, що сприяло розвитку конкуренції. Проте вільний ринок - не панацея ні в якій галузі, а тим більше в охороні здоров'я. Ринкові відносини приводять до позитивного ефекту лише в умовах сильного уряду, строгого виконання законів, захисту та дотриманні прав на приватну власність та економічної стабільності. Ринок у державному секторі, "внутрішній ринок" відповідно до британського терміну, неможливий при сьогоднішньому рівні корупції чиновницького апарату в Росії.

Медичне страхування було радикальним переходом від бюджетного фінансування до виокремлення коштів, призначених для галузі охорони здоров'я, не дозволяючи зменшити фінансування галузі. 3,6 % від фонду оплати праці ділилися між регіональним (3,4 %) і федеральним фондами (0,2 %). Останній повинен був зрівнювати доступ до медичної допомоги в бідніших регіонах і виділяти кошти в разі катастроф та епідемій.

Страхові компанії мали отримувати кошти від фондів та фінансувати надавачів медичних послуг за контрактною основою. Така система мала впровадити елементи конкуренції в галузі охорони здоров'я: боротьбу за споживача, прагнення ефективного використання коштів.

Проте в Росії, через корумпованість усіх рівнів влади, замість регульованого ринку, склалася ситуація найбільш повно описана в закон Капоне. Страхові компанії не вважали за потрібне залучати споживача до процесу ухвалення рішень щодо системи охорони здоров'я. Капіталісти, як завжди, виявилися головними ворогами капіталізму. Мирно поділивши населення Росії, страхові компанії просто пропускають фінансові потоки через себе, залишаючи частину коштів на свій розвиток.

Останнім часом, намітилися деякі позитивні тенденції, хоча повноцінного права вибору страхової компанії, лікаря споживачі так і не отримали. Росія досі залишається єдиною країною, де кошти, спрямовані на фінансування охорони здоров'я, проходять спочатку через фонди, а потім через страхові компанії: у розвинутих країнах адміністративний апарат має лише одну з цих ланок. Функції кожної з цих організацій незрозумілі, багато в чому вони взаємозамінні.

Цікавим є той факт, що бюджетне фінансування частково збереглося. Зокрема, виплати з ряду статей витрат лікувально-профілактичних закладів за лікування тих, хто не працює, деяким відомчим установам проводяться з федерального або регіональних бюджетів.

Законом про медичне страхування передбачено добровільне медичне страхування (ДМС), що забезпечує на основі різних програм додаткові медичні послуги понад програми ОМС. За інформацією Всеросійського союзу страховиків, поліси ДМС мають близько 3 млн. росіян, при цьому близько 90 % витрат на страховку оплачують компанії. Працедавці, що страхують своїх співробітників по ДМС, мають податкові пільги, а вартість найдешевшого страхового поліса становить близько $200.

Добровільне медичне страхування, не дивлячись на значну кількість страхових компаній, навряд чи коли-небудь стане прийнятним для більшості російських громадян. Сімдесят років безкоштовної медицини надовго зробили такий підхід до фінансування охорони здоров'я ментально малоприйнятним. Крім того, страховим компаніям важко конкурувати з лікарями, що займаються напівпідпільною практикою, отримуючи неофіційні платежі з пацієнтів, не сплачуючи при цьому податків і використовуючи державне медичне устаткування.

Кажучи про недосконалість системи охорони здоров'я Росії і про причини, з яких багато що з того, що було заплановане, не вдалося в повному обсязі втілити в життя, не можна не сказати, що ця галузь, практично не реформуючись протягом 70 років, останніми роками зробила могутній крок уперед. Хоча вибрана модель охорони здоров'я має недоліки (великий адміністративний апарат), основні причини невдач лежать за межами власних реформ сектора й пов'язані з корупцією, економічними труднощами, ментальністю людей, які звикли до "безкоштовності" послуг охорони здоров'я. Не менш важливим моментом є намагання змінити фінансування системи, а не реорганізувати організацію в системі охорони здоров'я і медичних практик. Страхова медицина - це один з можливих способів фінансування галузі, вона автоматично не впроваджує грамотної системи у організування галузі, з збалансованим попитом і пропозиціями, з високою якістю медичної допомоги, раціональним і ефективним використанням ресурсів.

У Росії спостерігаються процеси депопуляції, що ускладнюються погіршенням здоров'я всіх вікових і соціальних груп і верств населення. Більше половини новонароджених у Росії мають відхилення в стані здоров'я. До закінчення школи здоровими залишаються тільки 10 % дітей. Усе частіше в них виявляють затримки у фізичному і психічному розвитку.

У кризовому стані знаходиться система охорони здоров'я в Росії. Ресурсне забезпечення галузі не тільки не відповідає потребам у медичній допомозі, а й підводить систему охорони здоров'я до остаточного розвалу. Обов'язкове медичне страхування не компенсує скорочення державних бюджетних асигнувань на охорону здоров'я. Державні лікувальні установи вже не можуть забезпечити навіть того рівня медико-санітарної допомоги, який був досягнутий наприкінці 1980-х років. У провідних клініках і наукових центрах, що періодично закриваються через неплатежі, кваліфіковані медичні консультації, операції поступово перетворюються на важкодоступну розкіш.

Розпочавши реформування системи охорони здоров'я в Росії законодавцями не було враховано низку специфічних особливостей країни, які гальмують процес:

♦ недостатньо високий відсоток працюючого населення, здатного платити страхові внески;

♦ невідповідність реальних доходів (заробітна плата "в конверті") населення фіксованим, що визначають розмір страхових внесків;

♦ необхідність великих адміністративних витрат;

♦ необхідність спрямування фінансових ресурсів на створення нових організацій, фондів, страхових компаній.