Менеджмент у галузі охорони здоров'я - Баєва О.В. - Болгарія

Результатом майже 18-річних фундаментальних реформ у Болгарії, в тому числі і в галузі охорони здоров'я, став вступ країни з 1.01.2007 р. в Європейське Співтовариство.

Система охорони здоров'я Болгарії була побудована на принципах панування суспільного сектора з властивим йому плановим наданням медичних послуг, бюрократизмом і надлишком медичних установ. Першим кроком у 1989 р. стало введення таких змін:

o децентралізація, приватизація лікувально-профілактичних закладів та інших об'єктів охорони здоров'я;

o зміна системи фінансування;

o прагнення зберегти загальну доступність системи охорони здоров'я.

Наслідками такої політики стало скасування монополії держави і стрімкий розвиток приватної ініціативи. Розвиток приватної ініціативи не був цілеспрямованою політикою у сфері охорони здоров'я. Так, перехід медичних закладів у приватну власність супроводжувався простою відміною заборони на приватну медичну практику. Демонополізацію надання медичних послуг було закріплено законодавчо, для того щоб через механізм приватизації лікувальних установ стимулювати приватні інвестиції в амбулаторну і стаціонарну допомогу.

Кардинальні зміни в системі охорони здоров'я Болгарії відбулися в 1997 р., коли при владі перебував уряд, сформований правими партіями. їм було розроблено три базові закони, що дозволили прискорити процес реформування сектора охорони здоров'я.

Закон 1 - "Про страхування на випадок хвороби" (1998), згідно з яким у Болгарії було створено Національний фонд обов'язкового медичного страхування (НФОМС) - громадську організацію, сформовану на принципі управління за участю працедавців, держави і страхувальників.

Структура НФОМС представлена Центральним правлінням і районними фондами обов'язкового медичного страхування. Основне завдання НФОМС - здійснення і адміністрування обов'язкового медичного страхування в Болгарії щодо питань управління зібраними коштами і оплати наданих видів діяльності, лікарських засобів в обсязі достатньому для задоволення потреб застрахованих осіб. Збір обов'язкових внесків медичного страхування було покладено на Національний інститут забезпечення.

НФОМС виконує такі функції:

o здійснення обов'язкового медичного страхування;

o участь у переговорах і підписанні Національного рамкового договору (НРД) про обов'язкове медичне страхування з представниками професійних організацій лікарів і стоматологів;

o надання та забезпечення гарантій щодо доступності і рівноправ'я при отриманні медичної допомоги в рамках гарантованого пакету послуг, а також у рамках повної або часткової оплати лікарських засобів;

o проведення аналізу та внесення пропозицій щодо об'єму і цін на медичну допомогу за окремими видами медичної діяльності;

o управління резервом засобів НФОМС;

o розподіл коштів районних фондів;

o розробка річного бюджету НФОМС і звітування щодо його виконання;

o створення, розвиток, управління національною системою інформації з метою вирішення завдань обов'язкового медичного страхування;

o укладання договорів з виробниками, постачальниками і аптеками про оплату ЛС і витрат споживання згідно з переліком НРД;

o систематична інформація застрахованих громадян щодо заходів з охорони і зміцнення здоров'я;

o здійснення медичного і фінансового контролю за проведенням обов'язкової медичної освіти.

Районні фонди обов'язкового медичного страхування також беруть участь у формуванні регіональної політики охорони здоров'я відповідною діяльністю на місцях і надають інформацію про свою діяльність Центральному правлінню.

Закон 2 - "Про професійні організації лікарів і стоматологів"(1998). До початку реформ професійні асоціації не мали істотного значення в процесі визначення політики охорони здоров'я. Союз болгарських лікарів був відновлений у 1998 р. й чинить великий вплив на політику охорони здоров'я. Прийнятий у 1998 р. Закон про професійні організації лікарів і стоматологів додав цим асоціаціям (Союз болгарських лікарів і Союз стоматологів Болгарії) статус партнерів у підготовці й підписанні НРД. До функцій таких організацій входять:

o представлення своїх членів і захист їх професійних прав та інтересів;

o представлення своїх членів в одній зі сторін НРД про обов'язкове медичне страхування;

o розробка Кодексу професійної етики лікарів, стоматологів, здійснення контролю за його дотриманням; застосування санкцій, передбачених кодексом;

o складання і ведення національного і районного реєстрів членів союзу;

o участь в організації кваліфікаційних курсів для своїх членів;

o участь через своїх представників у роботі вищої медичної ради при Міністерстві охорони здоров'я;

o внесення своїх пропозицій за проектами нормативних актів у галузі охорони здоров'я.

Через велику чисельність (порівняно зі стоматологами, фармацевтами), а також у зв'язку з професійними обов'язками професійний союз лікарів чинить найбільший вплив на політику у сфері охорони здоров'я.

Союз болгарських лікарів зберігає єдність і за принципом асоційованого і колективного членства об'єднує багато інших асоціацій (Асоціація лікарів загальної практики, Асоціація лікарів приватної практики, Асоціація приватних медичних установ, Асоціація медичних юристів, Асоціація директорів окружних лікарень, Асоціація керівників санітарно-епідеміологічних інспекцій та ін.).

У Болгарії зареєстровані і асоціації лікарень, проте не створено національної структури, що об'єднує інтереси всіх закладів охорони здоров'я й бере участь у процесі формування політики в цій сфері.

Закон 3 - "Про заклади охорони здоров'я" (1999) - встановлює категорії лікувально-профілактичних закладів: лікарні для активного лікування; лікарні для доліковування і тривалого лікування; санаторії для реабілітації й тривалого лікування.

Згідно з законом, лікарні поділяються:

o за спеціалізацями (спеціалізовані, багатопрофільні, центри швидкої медичної допомоги, центри трансфузійної гематології, диспансери, соціальні інституції, хосписи тощо);

o територіальні (районні, обласні, міжобласні і т. п.). Наступними етапами реформування стали:

o реформування первинної медичної допомоги і стоматологічних послуг з 1.07.2000 р.;

o реформування стаціонарної допомоги з 1.07.2001 р.

Сенс реформ зводився до забезпечення переходу до договірних відносин між постачальниками медичних послуг і НФОМС, а також з комерційними структурами страхування від хвороб. Наслідком такої трансформації охорони здоров'я стало перетворення галузі в прибутковий сектор економіки, підвищення якості медичних послуг. Було визначено, що якісна медична послуга - це товар, за який потрібно платити, і держава шляхом обов'язкового медичного страхування забезпечує отримання цієї послуги населенням.

Проте проведення реформ поставило ряд проблем, зумовлених раннім введенням соціальної моделі медичного страхування при дефіциті бюджету у сфері охорони здоров'я.

У країнах Євросоюзу відрахування у сфері охорони здоров'я становлять 7-8 % ВВП, а в Болгарії - близько 4 %. Кошти, що виділяються, не покривають усіх витрат, що приводить до недофінансування системи у вигляді заборгованості НФОМС перед лікувальними установами за безкоштовні препарати, необхідності пацієнтам доплачувати за послуги, які НФОМС не може сплатити. Тривалий час різні міжнародні організації надавали, та й продовжують надавати, донорську допомогу Болгарії, зокрема у сфері охорони здоров'я (Всесвітній банк, Міжнародний валютний фонд, Американське агентство з міжнародного розвитку). Але такі заходи не могли вирішити проблеми з фінансуванням галузі, а були лише тимчасовою допомогою при форсованому проведенні реформ.

Відсутність конкуренції в системі медичного страхування пояснюється тим, що монополістом виступає НФОМС зі всіма його недоліками. У Болгарії існують приватні страхові компанії, але страхування в них не по кишені середньому громадянину.

Домінуюче положення лікарів при визначенні політики охорони здоров'я і розподілі ресурсів має й негативну сторону і часто веде до блокування позитивних змін, якщо вони зачіпають фінансові інтереси Союзу болгарських лікарів. Проте і в самому Союзі лікарів немає єдності, оскільки лікарі загальної практики переважають над вузькими фахівцями, а їхні інтереси різняться, іноді кардинально.

Іншою проблемою, що виникла з ухваленням зазначених законів, є неефективний механізм захисту прав пацієнтів. Реформа передбачала, що саме громадськість відіграватиме основну роль у виборі виконавців медичної допомоги та управлінні НФОМС. Проте пацієнт виявився крайньою, а не центральною ланкою в ланцюгу: постачальники медичних послуг - пацієнти - НФОМС.

Звичайно, важливим чинником, що гальмуює процес реформування системи охорони здоров'я, стала корупція на всіх рівнях. Управління коштами, що поступають до лікувальних установ з бюджету і НФОМС, - досить непрозорий процес. Зберігається неофіційна плата лікарям з боку пацієнтів, є питання щодо власності у фармацевтичному секторі. Виникають конфлікти інтересів при ухваленні нових законів і поправок до тих, які потрібно прийняти у зв'язку зі вступом країни до Європейського Союзу і приведенням законодавства Болгарії у відповідність із його прозорими регуляторними вимогами.