Педіатрія - Тяжка O.B. - Схема історії хвороби

Титульний листок має містити таку інформацію:

• назва університету;

• назва кафедри;

• прізвище, ім'я, по батькові завідувача кафедри;

• прізвище, ім'я, по батькові викладача;

• назва роботи (історія хвороби);

• прізвище, ім'я, по батькові, вік, дату народження хворого;

• повний діагноз (основний, допоміжний, ускладнення);

• дата курації;

• прізвище, ім'я, по батькові куратора, а також до якого належить факультету, курсу, групи.

І. Паспортна частина.

1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого (незалежно від віку).

2. Вік (дата народження).

3. Домашня адреса.

4. Дата і година поступлення.

5. Дитина відвідує ясла, дитячий садок, школу, перебуває вдома.

II. Скарги хворого (старшого віку), батьків або обслуговуючого персоналу на день курації.

ІІІ. Анамнез даного захворювання (anamnesis morbi).

Дата захворювання, початок (гострий, поступовий), зміни загального стану та поведінки дитини, головні прояви та перебіг хвороби, лікування до початку курації.

IV. Анамнез життя (anamnesis vitae).

1. Яка за рахунком дитина в сім'ї, від якої вагітності, чим закінчилися попередні вагітності.

2. Стан здоров'я матері під час вагітності, гестози першої та другої половини, їх прояви. Захворювання підчас вагітності, умови життя, праці, харчування, режим.

3. Пологи, їх характеристика (тривалість, допомога під час пологів, ускладнення).

4. Маса тіла дитини на час народження, доношеність, вроджені вади, захворювання, а також патологія, пов'язана з актом народження.

5. Перебіг періоду новонародженості. Коли дитина вперше була прикладена до грудей, як смоктала. Фізіологічна втрата маси тіла. Термін відпадання пуповини та загоювання пупкової ранки. Захворювання новонародженого. На який день та з якою масою тіла був виписаний з пологового будинку.

6. Фізичний розвиток дитини: маса та довжина тіла, обвід голови на час народження та у віці 1 року. Терміни та порядок прорізування зубів.

7. Нервово-психічний розвиток дитини. Становлення моторно-статичних функцій: коли почала тримати голівку, сидіти, ходити. Психічний розвиток: коли почала усміхатися у відповідь, гул йти, вимовляти перші склади, слова, речення. Запас слів до 1-го, 2-го, 3-го року життя. Поведінка в сім'ї, колективі, успішність у школі. Стан органів чуття (при порушенні їх функцій).

8. Вигодовування до 1-річного віку: природне, змішане, штучне (з якого віку). Режим та якість харчування дитини після 1 року життя.

9. Перенесені захворювання (які, коли; у хронологічному порядку). Алергічні реакції, коли та чим проявлялися, з чим були пов'язані.

10. Профілактичні щеплення: прищеплений у декретований термін, з порушенням його (вказати причину), як перебігав поствакцинальний період.

11. Туберкулінові проби: коли проводилися, результат.

12. Умови життя: житлово-побутові, режим, виховання. Ким та як здійснюється догляд за дитиною, чи буває дитина на свіжому повітрі, де спить, як часто купається.

V. Сімейний анамнез. Вік батьків, стан їхнього здоров'я та близьких родичів. Чи немає захворювань, що спостерігаються в обстежуваної дитини. Скільки дітей у сім'ї, яке їх здоров'я. Якщо діти померли – причина смерті.

VI. Епідеміологічні дані.

Наявність інфекційних захворювань під час останніх 3 тиж у сім'ї, квартирі, школі, дитячому садку, яслах. Час та ступінь контакту дитини з інфекційним хворим. Якою документацією підтверджуються ці дані.

VII. Стан хворого на даний час (status praesens objektivus).

1. Загальний стан хворого: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий (обов'язково перераховуються головні суб'єктивні порушення та об'єктивні дані, що обумовлюють тяжкість стану).

2. Положення дитини в ліжку (активне, пасивне, вимушене).

3. Температура тіла.

4. Нервова система.

Свідомість (ясна, ступор, сопор, кома), поведінка, сон, інтелект, пам'ять, мова. У дітей раннього віку (до 3 років) описують критерії нервово-психічного розвитку. За наявності патологічних відхилень дані вказуються в дітей усіх вікових груп.

Рефлекси шкірні, сухожилкові, зі слизових оболонок, дослідження больових точок.

Патологічні рефлекси та симптоми. Менінгеальні та енцефалітичні симптоми, наявність парезів і паралічів. Стан черепно-мозкових і периферичних нервів (описують за наявності відповідної патології). Стан великого тім'ячка (у дітей грудного віку). У новонароджених оцінити вираженість безумовних рефлексів, наявність патологічних симптомів.

5. Шкіра: колір, еластичність, вологість, наявність висипів, оцінка стану капілярів, стану волосся та нігтів.

6. Підшкірна жирова клітковина: товщина, рівномірність розподілу, наявність ущільнень і набряків, їх локалізація.

7. Слизові оболонки: колір, вологість, наявність висипів.

8. Лімфатичні вузли: які групи пальпуються, кількість, розміри, консистенція, болючість, рухомість.

9. Кістково-м'язова система: форма черепа, стан тім'ячок, характеристика зубів. Форма грудної клітки та кінцівок. Наявність симптомів перенесеного чи існуючого на даний час рахіту. Суглоби: форма, стан шкіри над ними, об'єм активних, пасивних рухів, болючість. Розвиток, тонус та сила м'язів.

10. Органи дихання: кількість дихальних рухів за 1 хв, наявність задишки, її характер. Носове дихання, наявність виділень з носа, кашель, його характер. Стан мигдаликів і задньої стінки глотки.

Огляд і пальпація: форма грудної клітки, її симетричність, положення лопаток, голосове тремтіння, резистентність грудної клітки, болючість.

Топографічна перкусія: нижня межа легень по середньоключичній, середньопахвовій та лопатковій лініях, у старших дітей – екскурсія нижнього краю легень.

Порівняльна перкусія: локалізація та характер змін перкуторного звуку.

Аускультація: характер дихання, що вислуховується, та місця його зміни, наявність додаткових шумів, їх характеристика та локалізація. Бронхофонія.

11. Органи кровообігу.

Огляд та пальпація серцевої ділянки: верхівковий поштовх, його характеристика, "котяче муркотіння"; пульс, кількість ударів, характеристика.

Перкусія: межі відносної серцевої тупості.

Аускультація: характер і гучність тонів у точках аускультації, наявність акцентів, аритмій, шумів, їх характеристика.

Артеріальний тиск. Функціональні проби з дозованим фізичним навантаженням за Шалковим.

12. Органи травної системи.

Огляд: ротова порожнина, губи, слизова оболонка ротової порожнини, язик. Ковтання, запах з рота.

Огляд живота: форма та величина, розширення вен передньої черевної стінки, видима перистальтика, розходження прямих м'язів живота, стан пупка, участь передньої черевної стінки в акті дихання.

Перкусія живота: розміри печінки та селезінки, ознаки асциту.

Пальпація: орієнтовна поверхнева та топографічна глибока. При виявленні болючості уточнюється її локалізація, перевіряється наявність симптомів, характерних для ураження тих чи інших органів черевної порожнини, очеревини, описуються про пальповані відрізки кишечнику. Дається характеристика нижнього краю печінки. Пальпація селезінки (у положенні лежачи на спині, на боці).

Аускультація живота: розміри шлунка, вираженість перистальтики.

Характеристика випорожнень: частота, оформлені, неоформлені.

13. Сечова система.

Огляд: наявність характерної блідості, набряків, огляд поперекової ділянки.

Пальпація нирок, сечоводів, сечового міхура. Симптом Пастернацького.

Сечовиділення, його частота, добовий діурез, дизуричні явища.

14. Ендокринні залози.

Клінічні симптоми ураження залоз внутрішньої секреції. Огляд ділянки щитоподібної залози, зміни форми шиї.

15. Фізичний розвиток: маса та довжина тіла, обводи голови, грудної клітки на день курації. Оцінка фізичного розвитку (методами орієнтовних розрахунків, сигмальних і центильних стандартів).

Висновок (на основі скарг, анамнезу та об'єктивного обстеження визначити, з боку яких систем мають місце зміни в даного пацієнта).

План обстеження: перелік усіх видів лабораторно-інструментальних методів, що застосовують для дослідження даної системи.

Підпис куратора.

Список літератури, використаної куратором.