Педіатрія - Тяжка O.B. - Основні принципи оральної регідратації

Кишковий токсикоз – тяжка форма гострого розладу травлення, що супроводжується інтоксикацією, зневодненням, порушенням гемодина-міки, функцій центральної нервової системи, нирок, печінки. Кишковий токсикоз і ексикоз (зневоднення) спостерігають головним чином при гострих кишкових інфекціях у дітей раннього віку, однак ризик їх розвитку є також у дітей грудного віку при порушенні харчування, перегріванні, ГРВІ, коли з'являється блювання і водянисті випорожнення; це пов'язане з високою проникністю кишечнику для токсичних речовин і продуктів порушеного розщеплення харчових речовин, схильністю організму до генералізованих реакцій при інтоксикації, напруженням та недосконалістю регулювання водно-електролітного обміну.

У нормі екскреція води та електролітів з травного тракту невелика, тому що з каловими масами їх виділяється не більше ніж 5 % добового об'єму випорожнень. При розладах травлення ці втрати значно збільшуються. Функція нирок порушується досить швидко і не забезпечує достатньої реабсорбції води та солі в канальцях (навіть у нормальних умовах їх чутливість до альдостерону недостатня), внаслідок чого нирки дитини "погано економлять воду". Чим менша дитина, тим більший у неї загальний вміст води у процентному відношенні до маси тіла (новонароджена – 80 %, дитина 5-річного віку – 62 %), у тому числі позаклітинної рідини (новонароджена – 40- 50 %, дитина 5-річного віку – 22 % ). Позаклітинна рідина менш щільно фіксована, що сприяє інтенсивному обміну речовин у здорової дитини, а при патології призводить до швидкої втрати рідини та електролітів з наступним розвитком ексикозу.

Основні клінічні ознаки ексикозу та потреба в рідині для боротьби з дегідратацією

Основні принципи оральної регідратації

При захворюванні легкого і середнього ступеня регідратаційну терапію проводять шляхом перорального введення глюкозо-сольових розчинів: "Глюкосолану", "Цитраглюкосолану", "Регідрону", "Ора-літу". У разі відсутності перерахованих препаратів можна застосувати цукрово-сольовий розчин (1 чайна ложка харчової солі, 8 чайних ложок цукру, 5 склянок питної води, можна додати 1 чайну ложку питної соди).

Первинна регідратація (протягом 4-6 год) направлена на корекцію водно-сольового дефіциту, що мав місце до початку лікування; проводиться дробними порціями, часто – по 2-4 чайні ложки розчину кожні 10-20 хв. Подальша регідратація направлена на підтримку та відновлення втрат води і солі, що тривають, забезпечення поточних потреб у рідині до припинення діарейного синдрому і відновлення водно-сольової рівноваги. Кожні 4-6 год дитині вводять стільки розчину, скільки вона втратила за цей час, з урахуванням об'єму їжі, яку дитина одержує в період обмеження харчування. За неможливості точного підрахунку після кожної дефекації вводять приблизну кількість рідини: дітям віком до 2 років – 50-100 мл, після 2 років – 100-200 мл водно-сольового розчину. При бажанні дитину можна поїти перевареною водою, чаєм, родзинковим відваром, каротиновою сумішшю, відваром чорниці та ін. При проведенні оральної регідратації дітям перших 3 міс життя, що мають гіпотрофію, це питво обов'язково вводять із сольовими розчинами (у співвідношенні 1:2) для профілактики гіпернатріємії.

Схема лікувальних заходів:

• очисна клізма (переварена вода, блідо-рожевий розчин калію перманганату, 1 % розчин соди);

• залежно від ступеня ексикозу почати введення сольових розчинів усередину (І-ІІ ступінь – регідрон, ораліт тощо) та внутрішньовенно (III ступінь). Введення ізотонічного розчину натрію хлориду та 5 % розчину глюкози у співвідношенні 1:3 (дітям до 1 року), або 1:2 (дітям після року). Починати терапію зневоднення необхідно з введення 3 % розчину натрію гідрокарбонату у дозі 5 мл на 1 кг маси тіла;

• у разі відсутності блювання – введення ентеросорбентів (смекта, ентеросгель та ін.);

• антибактеріальна терапія при стійкому інтоксикаційному синдромі (ампіцилін, гентаміцин, цефтріаксон тощо);

• у подальшому – ферментні засоби, антиоксиданти, препарати, що покращують біоценоз кишечнику.

Питання для самоконтролю

1. Анатомо-фізіологічні особливості травного тракту, що сприяють функціональним розладам травлення в дітей грудного віку.

2. Порушення в харчуванні і режимі немовляти, що можуть призвести до гострих функціональних розладів травлення.

3. Клінічна характеристика порушень сфінктерного апарату шлунка (халазія, ахалазія, пілороспазм, пілоростеноз), їх основні диференціально-діагностичні ознаки. Лікування цих станів.

4. Синдром мальабсорбції, його причини. Основні клінічні ознаки.

5. Принципи лікування захворювань, що найбільш часто призводять до синдрому мальабсорбції (дисахаридазна недостатність, аліментарна діарея, алергічне ураження травної системи).

в. Етіологічні фактори непереносимості дисахаридів.

7. Клініко-лабораторна діагностика дисбактеріозу кишечнику за ступенем тяжкості. Принципи лікування.

8. Препарати з пробіотичними властивостями, показання і терпіни їх застосування.

9. Клініко-патогенетичні особливості ізотонічного, водо- та соледефіцитного ексикозів.

10. Принципи оральної регідратації при легкому перебігу синдрому ексикозу.

Тести

1. Які особливості травної системи призводять до розвитку аліментарної диспепсії?

A. Незрілість сфінктерного апарату.

Б. Відносно довгий кишечник.

B. Транзиторні вікові ензимопатії.

Г. Неповноцінність нервового регулювання.

Д. Недорозвинення м'язового шару кишок.

2. Які дані копрограми характерні для бродильної диспепсії?

A. рН екскрементів більше ніж 7,0.

Б. Підвищений вміст азоту в калі.

B. Багато м'язових волокон в калі.

Г. Багато крохмальних зерен в калі.

Д. Багато нейтрального жиру

3. Який симптом виключає діагноз халазії стравоходу?

A. Блювання звурдженим молоком.

Б. Блювання незміненим молоком.

B. Блювання до їди.

Г.. Блювання після їди.

Д. Кислий запах від дитини.

4. Який функціональний стан знижує ризик виникнення гастроезофагеального рефлюксу?

A. Зниження тиску в дванадцятипалій кишці.

Б. Затримка випорожнення шлунка.

B. Несвоєчасне розслаблення кардії.

Г. Підвищення внутрішньошлункового тиску.

Д. Порушення перистальтики стравоходу.

5. Що лежить в основі розвитку ахалазії стравоходу?

A. Недостатність нейронів в ауербахівському сплетенні.

Б. Порушення центрального регулювання.

B. Порушення нервового регулювання стравоходу.

Г. Підвищення внутрішньочеревного тиску.

Д. Зниження внутрішньошлункового тиску.

6. Які препарати протипоказані при халазії стравоходу?

A. Антацидні.

Б. Обволікаючі.

B. Спазмолітичні.

Г. Прокінетики.

Д. Вітаміни групи В.

7. Який симптом характерний для пілоростенозу?

A. Необ'ємне блювання.

Б. Блювання "фонтаном".

B. Проноси.

Г. Повільне збільшення маси тіла.

Д. Блювання після народження.

8. Яка причина розвитку пілоростенозу?

A. Порушення іннервації воротаря.

Б. Гіпертрофія м'язів воротаря.

B. Підвищення тонусу м'язів воротаря.

Г. Порушення його центральної іннервації.

Д. Недостатність холінестерази.

9. При якому захворюванні відзначається перистальтика у вигляді піщаного годинника?

A. Халазія.

Б. Ахалазія.

B. Пілороспазм.

Г. Пілоростеноз.

Д. Дисбактеріоз.

10. Який симптом патогномонічний для дисбактеріозу кишечнику?

A. Підвищення температури тіла.

Б. Блювання "фонтаном".

B. Стеаторея.

Г. Йодофільна флора в копрограмі.

Д. Метеоризм.

11. Які випорожнення спостерігають при стеатореї?

A. рН 5,6, багато слизу, лейкоцитів.

Б. рН понад 7,0, жирні кислоти, мила.

B. Багато м'язових волокон.

Г. Багато крохмальних зерен.

Д. рН менше ніж 7,0, неперетравлена клітковина.

12. Який симптом виключає діагноз соледефіцитного ексикозу?

A. Надмірне збудження.

Б. Млявість.

B. Знижена температура тіла.

Г. Блювання.

Д. Діарея.

13. Які препарати протипоказані при дисбактеріозі І-II ступеня?

A. Антибіотики.

Б. Пробіотики.

B. Вітаміни.

Г. Ферменти.

Д. Сорбенти.

14. Яка ланка патогенезу спільна для халазії та ахалазії?

A. Порушення нервової регуляції.

Б. Недостатність нейронів ауербахівського сплетення.

B. Вплив антихолінергічних препаратів.

Г. Підвищення внутрішньочеревного тиску.

Д. Підвищення внутрішньошлункового тиску.

15. Який захід протипоказаний при аліментарній диспепсії?

A. Застосування кисломолочних продуктів.

Б. Водно-чайна пауза протягом 24-48 год.

B. Оральна регідратація.

Г. "Омолодження" дієти.

Д. Збереження режиму харчування.

ВІДПОВІДІ: 1 – В; 2 – Г; 3 – Б; 4 – А; 5 – А; б – В, 7 – Б, 8 – Б; 9 – Г; 10 – Г; 11 – Б; 12 – А; 13 – А; 14 – А;15 – Б.

Задачі

1. Дитина, 4,5 міс, оглянута з приводу виникнення частих зригувань протягом останніх 2 діб після введення до раціону адаптованої суміші "Малиш" вівсяний (5 разів по 200 мл). З 3-місячного віку перебуває на штучному вигодовуванні адаптованою сумішшю "Малиш" гречаний. Під час огляду: маса тіла 9 кг, зріст 70 см, апетит збережений. Тургор підшкірної клітковини дещо знижений, шкіра без висипів. Живіт здутий, бурчить під час пальпації. З боку інших органів патології не виявлено. Випорожнення 2 рази на добу, без патологічних домішок. Який діагноз обґрунтований в цьому випадку?

A. Пілороспазм.

Б. Пілоростеноз.

B. Загострення дисбактеріозу.

Г. Аліментарна диспепсія.

Д. Халазія стравоходу.

2. У хлопчика, 3 міс, що народився недоношеним (маса тіла 2000 г), після швидкого введення адаптованої суміші (у матері раптово зникло молоко) спостерігаються рідкі випорожнення без патологічних домішок 4-5 разів на добу протягом 3 діб. Під час огляду виявлено ексикоз легкого ступеня. Живіт доступний пальпації в усіх відділах, кишечник бурчить. З боку внутрішніх органів патології не виявлено. Сечовиділення – 5-6 разів на добу. Який терапевтичний комплекс е доцільним у цьому випадку?

A. Антибактеріальна терапія, пероральна регідратація.

Б. Ферментні препарати, пробіотики.

B. Пероральна регідратація, пробіотики.

Г. Пероральна регідратація, ферментні препарати.

Д. Антибактеріальна терапія, ферментні препарати.

3. Дитина, 5 міс, що народилась доношеною, незрілою, має ознаки алергічного діатезу (гнейс на голівці, попрілості), отримує штучне вигодовування сумішшю "Нутрисоя" з 1,5-місячного віку. Оглянута з приводу диспепсичних явищ, що виникли після перенесеної ГРВІ, обструктивного бронхіту. Живіт дещо здутий, кишечник бурчить. Печінка на 2 см виступає з-під краю ребрової дуги. Селезінка не пальпується. Серце та легені без патології. Випорожнення 2-3 рази на добу, невеликою кількістю, зі слизом, неперетравленими частками, легко змиваються з пелюшок. Яке з перерахованих захворювань спостерігається у дитини?

A. Аліментарна диспепсія.

B. Алергічне ураження травної системи.

В. Дисбактеріоз кишечнику.

Г. Лактазна недостатність.

Д. Муковісцидоз.

4. У дитини, 2 міс, що народилась у термін з ознаками затримки внутрішньоутробного розвитку, з 4-го тижня життя з'явилося часте блювання невеликим об'ємом, що виникало після годування, без попередньої нудоти, а потім блювання великим об'ємом звурдженого молока 2-3 рази на добу. Об'єктивно є ознаки гіпотрофії І ступеня. Живіт дещо здутий у надчеревній ділянці. З боку легень та серця патології не виявлено. Випорожнення – 1 раз на 2 доби, сечовиділення – 5-б разів на добу. Для якого захворювання симптом блювання "фонтаном" є патогномонічним?

A. Халазія стравоходу.

Б. Ахалазія стравоходу.

B. Мегаколон.

Г. Пілороспазм.

Д. Пілоростеноз.

5. Дитина, 4 міс, народилася від обтяженої вагітності (з тяжким гестозом та анемією першої половини) з масою тіла 4 кг. Після перенесених ГРВІ, ринофарингіту спостерігається погіршення випорожнень протягом 2 тиж. Дитина з дня народження отримує штучне вигодовування. Під час огляду: маса тіла – 8 кг, шкіра бліда, відзначається збільшення мигдаликів та лімфатичних вузлів шийної групи, рахітичні деформації черепа. Пальпація живота безболісна, але спостерігається гепатолієнальний синдром. З боку інших органів патології немає. Які лікувальні призначення доцільні в цьому випадку?

A. Противірусні препарати.

Б. Антибактеріальні препарати.

B. Пробіотики.

Г. Змінити суміш для вигодовування.

Д. Пероральна регідратація.

ВІДПОВІДІ: 1 – Г; 2 – Г; 3 – В; 4 – Д; б – В.