Педіатрія - Тяжка O.B. - Принципи терапії невідкладних станів при ГРВІ в дітей

У перебігу ГРВІ в дітей можливий розвиток таких станів: токсичної енцефалопатії з проявами гіпертермічного, судомного синдромів, синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, гострої дихальної, серцево-судинної, надниркової недостатності та абдомінального синдрому.

Ці стани можуть розвиватися при ураженні будь-яких відділів дихальної системи й потребують швидких невідкладних лікувальних заходів.

Токсична енцефалопатія (синдром нейротоксикозу) – так званий первинний інфекційний токсикоз, який проявляється лихоманкою (гіпертермічний синдром), неврологічною симптоматикою (судомний синдром), недостатністю кровообігу, що пов'язана з порушенням мікроциркуляції (синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові), метаболічними зсувами (насамперед водно-електролітного обміну та кислотно-основного стану). Генералізована реакція може відбуватися з ураженням будь-якої системи органів і проявлятись у вигляді дихальної, серцево-судинної, надниркової недостатності, абдомінального синдрому.

Гіпертермічний синдром характеризується підвищенням температури тіла понад 38,5 °С. Підвищення температури тіла до 38,5 °С є захисною реакцією організму на інфікування вірусами, яке забезпечує адекватний інтерфероногенез в організмі, а тому не потребує проведення жарознижувальних заходів (окрім новонароджених та дітей раннього віку з фебрильними судомами в анамнезі).

Для проведення патогенетичної терапії розрізняють "червону" гіпертермію (висока лихоманка з гіпертермією, сухість шкіри та слизових оболонок, збудження, гіперрефлексія, теплопродукція відповідає тепловіддачі) та "білу" злоякісну гіпертермію (висока лихоманка з блідо-ціанотичним мармуровим кольором шкіри, млявість, теплопродукція більша за тепловіддачу).

Метою комплексного лікування є створення умов, що сприяють зменшенню теплопродукції та посиленню тепловіддачі з одночасним покращенням метаболізму в тканинах. Проводять такі заходи:

1. Кисневу терапію.

2. Фізичні методи охолодження: дитину роздягають, обтирають тіло холодною водою або роблять холодні компреси, прикладають міхур із льодом чи холодною водою до голови (краніоцеребральна гіпотермія) та ділянок магістральних судин, ставлять клізми з прохолодною водою (температурою 26-28 °С). При "червоній" гіпертермії проводять обдування вентилятором, обтирання розчином оцту (1 столова ложка на 1 стакан води); при "білій" гіпертермії зігрівають кінцівки шляхом їх розтирання з метою покращення периферичного кровопостачання.

3. Медикаментозне лікування:

• при "червоній" гіпертермії для зменшення теплопродукції призначають антипіретики всередину (парацетамол, ефералган, панадол, тайленол-колд, анальгін); внутрішньом'язово вводять 50 % розчин анальгіну по 0,1-0,15 мл на 1 рік життя дитини, свічки з цефіконом, парацетамолом;

• при "білій" гіпертермії призначають препарати нейроблокуючої дії ізольовано або у вигляді л ітичних сумішей (піпольфен, дроперидол, аміназин, дибазол, регітин, папаверин), препарати, що покращують периферичне кровопостачання (компламін, но-шпа, нікошпан), мембраностабілізуючі засоби з протизапальними та антиоксидантними властивостями (препарати кальцію, глюкокортикоїди, вітаміни А, Е, С);

• інфузійну терапію проводять відповідно до принципів лікування синдрому нейротоксикозу з обов'язковим призначенням діуретиків (діакарб, лазикс, 10-20 % розчин манітолу), глюкокортикоїдних препаратів (преднізолон, дексаметазон, гідрокортизон), а за необхідності – протисудомних, серцевих засобів.

Судомний синдром, що супроводжує перебіг нейротоксикозу при ГРВІ, є результатом провокуючого впливу інфекції на нервову систему дитини й найчастіше спостерігається за наявності в неї обтяженого преморбідного фону (гіпоксично-ішемічне ураження нервової системи в анте- та перинатальний період).

Фебрильні судоми зазвичай короткочасні, не супроводжуються стійким порушенням периферичного кровообігу і залишковими симптомами (млявість, сонливість, психічна загальмованість); вони спостерігаються переважно при "червоній" гіпертермії. Допомога насамперед полягає в лікуванні гіпертермічного синдрому:

1. Дитину роздягають, обов'язково знімають тісний одяг, забезпечують доступ свіжого повітря (у стаціонарі проводять оксигенотерапію зволоженим киснем).

2. При "червоній" гіпертермії використовують фізичні способи охолодження:

• обтирання 3 % розчином оцту або спирту;

• прикладання міхура з льодом до голови та магістральних судин;

• постановка клізми з прохолодною водою (температурою 10- 20 °С, об'ємом 20-200 мл залежно від віку дитини);

• за можливості дитину обдувають вентилятором.

3. Медикаментозне лікування на догоспітальному етапі проводять з урахуванням особливостей патогенезу різних видів гіпертермії, препарати вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно:

• за рекомендаціями ВООЗ при "червоній" гіпертермії препаратами вибору є нестероїдні протизапальні препарати – німесулід ("Найз") (із розрахунку 1-3 мг на 1 кг маси тіла), парацетамол (10- 15 мг на 1 кг маси тіла) та його аналоги. За потреби ліки можна вводити повторно кожні 4-5 год;

• при "білій" гіпертермії призначають спазмолітичні препарати, що покращують периферичний кровообіг: 2 % розчин папаверину (0,4 мг на 1 кг маси тіла або 0,02 мл на 1 кг маси тіла), 1 % розчин дибазолу (0,1 мг на 1 кг маси тіла або 0,01 мл на 1 кг маси тіла); 15 % розчин компламіну або 0,1 % розчин нікотинової кислоти (0,1 мл на 1 рік життя, внутрішньовенно, дуже повільно);

• у разі відсутності ефекту від лікування вводять антипіретики центральної дії (50 % розчин анальгіну із розрахунку 10 мг на 1 кг маси тіла або 0,02 мл на 1 кг маси тіла дитини), нейролептичні препарати (0,25 % розчин дроперидолу в дозі 0,1 мг на 1 кг маси тіла, 2,5 % розчин дипразину (піпольфену) із розрахунку 25 мг на 1 кг маси тіла), повторюючи за необхідності через 8 год; можливе використання літичної суміші: аміназин, дипразин і 0,25 % розчину новокаїну у співвідношенні 1:1:10, із розрахунку 0,1 мг на 1 кг маси тіла дитини, 4- 6 разів на добу, але треба пам'ятати, що швидке зниження температури тіла недопустиме і може призвести до розвитку колапсу;

• антигістамінні препарати (1 % розчин димедролу, 0,5-2,5 % розчин дипразину, 2 % розчин супрастину – із розрахунку 1 мг на 1 кг маси тіла 2-3 рази на добу);

• глюкокортикоїди (преднізолон у дозі 1-3 мг на 1 кг маси тіла, гідрокортизон) та мембранстабілізуючі засоби (препарати кальцію, вітаміни А, Е, С).

Судоми при нейротоксикозі, нейроінфекціях тривають довше, можуть призвести до розвитку гіпоксичної енцефалопатії, яка супроводжується набряком мозку. У клініці судомного епізоду посилюється тонічний компонент, спостерігається порушення свідомості різного ступеня тяжкості (ступор, сопор, кома).

Лікування проводять комплексно з урахуванням терапії гіпертермічного синдрому, препарати вводять внутрішньом'язово або внутрішньовенно:

1. Як першу, але короткочасну допомогу можна ввести 25 % розчин магнію сульфату: дітям у віці до 1 року призначають із розрахунку 0,2 мл на 1 кг маси тіла, після 1 року – 1 мл на 1 рік життя, але не більше ніж 10 мл; уводять внутрішньом'язово на 0,5 % розчині новокаїну.

2. Протисудомні препарати (1 % розчини сибазону, седуксену, реланіуму в дозі 0,3-0,5 мг на 1 кг маси тіла).

3. Патогенетичним є введення сечогінних засобів (1 % розчин фуросеміду або лазиксу із розрахунку 1-4 мг на 1 кг маси тіла).

4. При рецидиві судом призначають натрію оксибутират (100-150 мг на 1 кг маси тіла), барбітурати короткочасної дії (гексенал ректально – 10 % розчин по 0,5 мл на 1 кг маси тіла; внутрішньом'язово – 5 % розчин по 0,5 мл на 1 кг маси тіла; внутрішньовенно – 1 % розчин до отримання ефекту, але не більше як 15 мг на 1 кг маси тіла). Для запобігання ваготонічній дії барбітуратів призначають 0,1 % розчин атропіну сульфату в дозі 0,05 мл на 1 рік життя. Треба пам'ятати, що миттєва проти-судомна дія виникає тільки після внутрішньовенного введення препаратів, а в інших випадках через 5-25 хв після введення ліків.

Після припинення судом дитину необхідно госпіталізувати в лікарню залежно від характеру основного захворювання.

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання умовно поділяють на 4 стадії (гіперкоагуляція, коагулопатія споживання, патологічний фібриноліз, відновлення). Лікування проводять відповідно до стадії патологічного стану.

При І-ІІ стадіях показане застосування гепарину (внутрішньовенно по 100 ОД на 1 кг маси тіла кожні 4-6 год), препаратів, що покращують реологію крові (курантил, реополіглюкін), знімають спазм судин (дибазол, папаверин, компламін, трентал).

При II-ІІІ стадіях на фоні антикоагулянтної терапії переливають одногрупну нативну або свіжозаморожену плазму з метою поповнення антитромбіну-3. Для усунення патологічного фібринолізу вводять антипротеази (контрикал, трасилол, гордокс).

Гостра дихальна недостатність характеризується порушенням функції апарату зовнішнього дихання. Для забезпечення повноцінного газообміну відновлюють прохідність,дихальних шляхів, звільнюючи їх від секрету або ексудату; якщо виникає парез кишечнику, що призводить до високого стояння діафрагми, відновлюють механіку дихання, проводять оксигенотерапію. У разі пригнічення дихального центру внутрішньом'язово вводять етимізол, бемегрид на фоні дез-інтоксикаційної терапії.

При розвитку обструктивного синдрому призначають інгаляційні бета-адреноміметики (сальбутамол, бекотид, беротек, астмопент), брон-хоспазмолітичні препарати (еуфілін, теофілін, бронхолітин, но-шпа, галідор, папаверин), муколітичні (амброксол, лазолван, солутан, краплі й сироп евкабалу, бронхікум, препарати з алтеєю, термопсисом, солодкою, подорожником), аитигістамінні (супрастин, перитол, фенкарол, кларитин), мембраностабілізуючі засоби (тайлед, недокроміл, інтал), а в разі тяжкого перебігу процесу – інгаляційні кортикостероїди (бекламетазоя, будезонід, флунісолід, флексотид), адреналіну гідрохлорид- з урахуванням чутливості до них.

При стенозуючому ларинготрахеобронхіті, що виникає через набряк підзв'язкового простору (несправжній круп – набрякова або інфільтративна форми), призначають відволікальну терапію (гарячі сидячі ванни та ванни для ніг, гірчичники на грудну клітку), оксигенотерапію, спазмолітичні, муколітичні, десенсибілізуючі, протизапальні (глюкокортикоїди), антиоксидантні препарати. При інфільтративній формі обов'язкова антибактеріальна терапія. При дихальній недостатності II-III ступеня дітей госпіталізують у спеціалізовані ЛОР- або реанімаційні відділення.

Серцево-судинна недостатність – це різке зменшення об'ємного кровоточу, пов'язане зі зниженням серцевого викиду внаслідок порушення скоротливої функції міокарда, судинного тонусу або їх поєднання. Гостра серцева недостатність може проявлятися у вигляді лівошлуночкової, правошлуночкової або тотальної серцевої недостатності; гостра судинна недостатність може бути за типом симпатикотонічного, паралітичного та ваготонічного колапсу.

Поряд з етіотропним лікуванням захворювання, що спричинило гостру серцеву недостатність, проводять терапію, яка покращує скоротливу властивість міокарда, енергозабезпечення та метаболізм серцевого м'яза (оксигенотерапія, введення поляризуючої суміші Лаборі, інозиту, рибоксину, L-карнітину, кокарбоксилази, калію оротату, панангіну, вітамінів А, Е, С, РР, групи В).

При гострій лівошлуночковій недостатності (серцева астма – набряк легень) необхідно знизити серцеве навантаження: ввести швидкодіючі діуретини (лазикс із розрахунку 1-2 мг на 1 кг маси тіла 2- З рази на добу), провести респіраторну терапію методами дихання з підвищеним тиском наприкінці видиху. Для поліпшення ізотропної властивості міокарда використовують адреноміметики швидкої дії (дофамін у середній дозі 5-10 мкг за 1 хв). При відсутності ефекту – добутамін (2-10 мкг за 1 хв). Зниження післянавантаження досягається призначенням препаратів, що покращують периферичний опір судин (нітросорбіт, натрію нітропрусид, каптоприл або інші інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту).

Симпатикотонічний колапс є результатом токсемії, гіперсимпати-котонії, гіперкатехоламінемії, що призводить до подразнення альфа-адренорецепторів, сприяє спазму артеріол, шунтуванню крові через артеріоло-венозні анастомози. В даному випадку призначають препарати нейроблокуючої дії (2,5 % розчин аміназину - 0,5 мг на 1 кг маси тіла), гемокоректри (реополіглюкін у дозі 10-20 мл на 1 кг маси тіла), антиагреганти (курантил, компламія), гепарин, еуфілін, гангліоблокатори (при нормальних показниках об'єму циркулюючої крові), симпатоміметики (орнід, фентоламін), глюкокортикостероїди.

Паралітичний колапс є продовженням ішемії, що розвинулася внаслідок симпатикотонічного колапсу. Спостерігається втрата чутливості судин до катехоламінів. Ваготонічний колапс є результатом гіперваготонії, що призводить до розширення артеріоло-венозних анастомозів. При паралітичному та ваготонічному колапсі призначають кардіотонічні препарати (кордіамін, коразол, кофеїн-бензоат натрію), пресорні аміни (мезатон, норадреналіну гідротартрат), препарати, що відновлюють об'єм циркулюючої крові (внутрішньовенно реополіглюкін, розчин альбуміну), мікроциркуляцію, метаболізм міокарда.

Гостра надниркова недостатність (синдром Уотерхауса-Фрідеріксена) потребує замісної кортикостероїдної терапії (гідрокортизон, преднізолон, дезоксикортикостерону ацетат) із введенням ангіотонічних засобів (норадреналіну гідротартрат, мезатон, ангіотензин), проводять корекцію дегідратації та пов'язаної з нею гіповолемії. Обов'язкове введення гепарину (70-100 ОД на 1 кг маси тіла дитини кожні 6 год).

Шлунково-кишковий (абдомінальний) синдром має перебіг, подібний до парезу кишечнику, гастроентероколіту або їх поєднання. Лікування спрямоване на відновлення функції кишечнику.

Клінічно розрізняють три ступеня парезу кишечнику:

1. Здуття живота помірне, гази не відходять, немає випорожнень. Може бути блювання шлунковим вмістом. Під час аускультації живота вислуховується перистальтика.

2. Значна інтоксикація, блювання дуоденальним вмістом, різке здуття живота. Під час аускультації живота вислуховується перистальтика млявими хвилями. Випорожнень немає, гази не відходять.

3. Виражена інтоксикація, обличчя Гіппократа, блювання кишковим вмістом. Метеоризм з утрудненням екскурсії діафрагми. Перистальтика не вислуховується. Випорожнень немає, гази не відходять.

При появі ознак парезу кишечнику призначають водно-чайну паузу (9-12 год), проводять масаж живота, роблять зігріваючий компрес на живіт, ставлять очисну (гіпертонічну з 1-2 столовими ложками 3 % розчину водню пероксиду на 1 стакан води), лікувальну (з відваром ромашки, валеріани) клізму. При блюванні промивають шлунок 2 % розчином натрію гідрокарбонату, а потім ізотонічним розчином натрію хлориду. Обов'язкова корекція водно-сольового обміну, кислотно-основного стану. Добовий об'єм інфузійної терапії збільшують (при II стадії та при блюванні – на 20 мл на 1 кг маси тіла, при ІІІ стадії – на 40 мл на 1 кг маси тіла).

На фоні базисної терапії проводять пасивну евакуацію застійного вмісту травного тракту (постійний або змінний зонд у шлунок, високі очисні клізми), призначають препарати, що покращують моторику кишечнику (прозерин, пітуїтрин, нібуфін, ацеклідин).

При диспепсичному варіанті проводять дієтотерапію без водно-чайної паузи. Призначають так звану "омолоджену" дієту, виключають соки, фруктові пюре, подразнюючі підгодовування. У грудному віці найкраще використовувати грудне молоко, а за його відсутності – адаптовані та кисломолочні суміші з біологічно активними добавками ( "Біфівіт", "Симбітер", "Наріне", ацидофільно-дріжджове молоко з лізоцимом тощо), у дітей другого півріччя життя – рисову кашу (1-2 рази на день).

Призначають замісну ферментотерапію (мексаза, ораза, панзинорм, фестал, ензистал, креон), біопрепарати (лактобактерії, біфідобактерії, канадський йогурт, лінекс та ін.), ентеросорбенти (смекта, білігнін, ентеросгель, мультисорб, активоване вугілля, біла глина). При виражених проявах ентероколіту з ознаками токсикозу та ексикозу проводять інфузійну терапію в режимі дезінтоксикації та регідратації під контролем артеріального тиску, ЦВТ, діурезу з обов'язковим контролем і корекцією цих показників кожні 4-6 год.