Педіатрія - Тяжка O.B. - Асфіксія новонароджених

Асфіксія новонароджених – патологічний стан, який виникає внаслідок гіпоксії та гіперкапнії плода в анте- або інтранатальний період і характеризується порушенням функції життєво важливих органів та систем у дитини після народження. Найважливішими біохімічними проявами асфіксії є гіпоксемія, гіперкапнія та патологічний ацидоз. Внаслідок цього в дітей виникають значні зміни в газообміні, гемокардіодинаміці, гемостазі, імунному статусі, обміні речовин, у центральній нервовій системі, легенях, нирках, травному тракті тощо. За тривалістю дії розрізняють хронічну та гостру гіпоксію, а з урахуванням періоду її розвитку – антенатальну й інтранатальну; часто трапляється їх поєднання. Антенатальна гіпоксія частіше буває хронічною, а інтранатальна – гострою.

Постнатальна гіпоксія обумовлена ураженням однієї або декількох ланок системи транспорту кисню. Патологія першого її компонента – дихального – пов'язана з легеневими факторами, до яких належать: вади розвитку дихальних шляхів, внутрішньоутробна пневмонія, аспіраційний синдром, пневмоторакс, хвороба гіалінових мембран, незрілість легень у недоношених дітей (синдром Вільсона-Мікіті), крововиливи в легеневу тканину. Позалегеневі фактори включають атрезію трахеї, м'язову гіпотонію, ураження центральної нервової системи, вроджені вади серця, при яких розвивається легенева гіпертензія та набряк легень.

Циркуляторна гіпоксія в постнатальний період може бути також пов'язана з первинним ураженням серця і судин та екстракардіальними факторами. Первинні ураження серцево-судинного русла включають вади серця, ендокардіальний фіброеластоз, міокардити, транспозицію великих судин, коарктацію аорти та стеноз легеневого стовбура, дисфункцію синусового вузла та інші серцеві аритмії. Екстракардіальні розлади кровообігу обумовлені порушенням балансу електролітів, підвищеною в'язкістю крові, недостатністю надниркових залоз, що Призводить до артеріальної гіпотензії та гіпоперфузії, гіпоксемічного ураження судинорухової функції.

Гемічні варіанти постнатальної гіпоксії виникають при анеміях, у дітей з гемолітичною хворобою, при вроджених та медикаментозних гемоглобінопатіях.

Гістотоксична киснева недостатність у новонароджених дітей обумовлена депресією сукцинатдегідрогенази, гамма-гліцерофосфату, оксибутирату і глутамату, які беруть участь в аеробному метаболізмі клітин.

Первинна реанімація новонароджених

Від своєчасності та якості проведення реанімаційних заходів у пологовій залі суттєво залежить рівень смертності та інвалідизації новонароджених, що перебувають у стані асфіксії.

У проведенні реанімаційних заходів необхідна участь двох, а в деяких випадках – трьох фахівців одночасно.

Неонатолог повинен бути присутній у пологовій залі при всіх пологах. Підібрати, змонтувати і перевірити функціонування реанімаційного обладнання необхідно перед кожними пологами, оскільки народження немовляти в стані асфіксії може виявитись непередбаченим.

Реанімаційні заходи після народження дитини (проводять залежно від наявності меконію в амніотичній рідині).

1. У разі відсутності в амніотичній рідині часток меконію:

- помістити новонародженого під джерело променевого тепла;

- швидкими промокальними рухами через пелюшку висушити його шкіру;

- відкинути вологу пелюшку;

- забезпечити максимальну прохідність дихальних шляхів: положення на спині з дещо відкинутою назад голівкою (це положення краще фіксується підкладеним під плечі валиком);

- відсмоктати вміст спочатку з рота, а потім з носових ходів;

- якщо спонтанне дихання не з'явилося – провести тактильну стимуляцію. Виконується один з трьох методів, який повторюється не більше ніж 2 рази: подразнення підошви, легкі удари по п'ятці, подразнення шкіри вздовж хребта. Багаторазове їх повторення недоцільне, оскільки успіху воно не дає, але призводить до втрати дорогоцінного часу. Забороняється бризкати на дитину холодною або гарячою водою, давати струмінь кисню на обличчя, стискати грудну клітку, бити по сідницях.

2. У разі наявності в амніотичній рідині часток меконію, тобто при меконіальній аспірації:

- після народження голівки акушерка відсмоктує вміст із верхніх дихальних шляхів дитини;

- новонародженого розміщують під джерелом променевого тепла;

- не витрачаючи часу на обсушування, надають положення на спині із трохи відкинутою голівкою за допомогою валика під плечима;

- проводять інтубацію трахеї;

- повторно відсмоктують вміст із верхніх дихальних шляхів;

- відсмоктують вміст із трахеобронхіального дерева безпосередньо через інтубаційну трубку (без застосування катетера).

Якщо в інтубаційній трубці після відсмоктування є залишки меконію, інтубацію і відсмоктування повторюють. Лаваж трахеобронхіального дерева не проводять, щоб не вимити сурфактант.

Усі підготовчі заходи необхідно виконати не більше як за 20 с. Після цього проводять першу оцінку стану дитини. Оцінку за шкалою Апгар проводять наприкінці 1-ї та 5-ї хвилин для визначення ефективності реанімаційних заходів.

Оцінка дихання. За наявності спонтанного дихання проводять оцінку частоти серцевих скорочень. Якщо спонтанне дихання відсутнє, розпочинають штучну вентиляцію легень 90-100 % киснем через мішок і маску. Ефективність вентиляції визначають за рухом грудної клітки та даними аускультації. Перші 2-3 вдихи виконують із тиском на вдиху 16-20 см водного стовпчика і частотою 20-40 за 1 хв. Проведення штучної вентиляції протягом більше ніж 2 хв потребує введення орогастрального зонда для запобігання роздуванню шлунка газом і регургітації. Вводять зонд на глибину, що дорівнює відстані від перенісся до вушної часточки і від вушної часточки до надчеревної ділянки. Після введення зонда відсмоктують шприцом газ із шлунка, зонд залишають відкритим і фіксують лейкопластирем до щоки. Штучну вентиляцію продовжують, залишаючи введений зонд. Після 15-30 с штучної вентиляції дають чергову оцінку стану дитини, визначають частоту серцевих скорочень. Підрахунок частоти серцевих скорочень ведеться протягом 6 с і множиться на 10. Вентиляцію під час підрахунку зупиняють.

Оцінка частоти серцевих скорочень:

1. Якщо частота серцевих скорочень більша ніж 100 за 1 хв:

- при наявності спонтанного дихання припиняють вентиляцію й оцінюють колір шкіри;

- при відсутності спонтанного дихання продовжують штучну вентиляцію до його появи.

2. Якщо частота серцевих скорочень від 60 до 100 за 1 хв і зростає, проводять штучну вентиляцію легень незалежно від наявності спонтанного дихання.

3. Якщо частота серцевих скорочень від 60 до 100 за 1 хв і не зростає, продовжити штучну вентиляцію легень і розпочати закритий масаж серця (при частоті серцевих скорочень менше ніж 80 за 1 хв).

4. Якщо частота серцевих скорочень менша ніж 60 за 1 хв, проводять штучну вентиляцію легень і закритий масаж серця.

Контроль частоти серцевих скорочень проводять через 10-15 с, доки вона не буде більшою ніж 100 за 1 хв і не налагодиться спонтанне дихання. У цій ситуації проводять останню оцінку стану новонародженої дитини, оцінюють колір шкіри. У разі ефективності вентиляції колір шкіри стає рожевим, дитина потребує спостереження. Акроціаноз, характерний у перші години після народження, розвивається як судинна реакція на зміну температури зовнішнього середовища і не свідчить про гіпоксію. У разі наявності загального ціанозу дитина потребує підвищеної концентрації кисню в суміші для вдиху, яку забезпечують подачею вільного струменя з кисневого шлангу. При розташуванні кінця шлангу на відстані 1-1,5 см від носових ходів, вміст кисню в повітрі на вдиху буде становити приблизно 80%. Зникнення ціанозу свідчить про ліквідацію гіпоксії. Шланг поступово віддаляють від носових ходів. Збереження рожевого кольору шкіри при віддаленні шлангу на 5 см свідчить про відсутність потреби в підвищеній концентрації кисню.

Закритий масаж серця. Показаннями до закритого масажу серця є такі ознаки: після 15-30 с штучної вентиляції легень частота серцевих скорочень менша ніж 60 за 1 хв або 60-80 за 1 хв і не зростає. Виконують закритий масаж серця, натискуючи на нижню третину груднини. Вона розташована нижче від умовної лінії, проведеної між сосками. Важливо не натискати на мечоподібний відросток, щоб запобігти розриву печінки.

Натискують двома великими пальцями, інші 4 пальці обох рук підтримують спину, або кінчиками двох пальців однієї руки: ІІ і ІІІ, або III і IV, а друга рука підтримує спину. Глибина натискування становить 1- 1,5 см, частота – 120 за 1 хв. Одночасна компресія груднини і вдих при штучній вентиляції через мішок і маску призводять до потрапляння газу в шлунок. Запобігають цьому шляхом синхронізації процедури: після одного вдиху роблять три натискування на груднину.

Інтубація трахеї. Показання: необхідність довготривалої штучної вентиляції легень, меконіальна аспірація, діафрагмальна грижа, безуспішна вентиляція через мішок та маску. Підготовка обладнання: монтаж ларингоскопа та перевірка освітлення, вибір трубки, яку вкорочують до 13 см, вставляють провідник. Процедура полягає в тому, що кінець клинка вводять до надгортанної впадини, візуалізують вхід у гортань, вводять інтубаційну трубку, виводять ларингоскоп і провідник, проводять попередній контроль положення інтубаційної трубки за рухом грудної клітки, передньої стінки живота та даними аускультації, на симетричних ділянках грудної клітки та надчеревній ділянці, фіксують інтубаційну трубку.