Педіатрія - Тяжка O.B. - Диференціальна діагностика дихальних розладів у новонароджених

Повноцінне дихання залежить від ступеня розправлення і стабілізації альвеол та стану кровообігу легень. Аерація легень і формування функціональної залишкової ємкості неможливе при відсутності фактора, який зменшує силу поверхневого натягу. Цим антиателектатичним фактором є сурфактант – високомолекулярний ліпопротеїд, основним компонентом якого є дипальмітин-лецитин. Сурфактант починає вироблятися у плода з 20-го до 24-го тижня внутрішньоутробного розвитку. Основна система сурфактанту дозріває повністю тільки до 36-го тижня вагітності. При його дефіциті відбувається порушення вентиляційно-перфузійних співвідношень у легенях з розвитком гіпоксії, гіперкапнії, метаболічно-респіраторного ацидозу. Спазм легеневої артерії призводить до наростання тиску в судинах легень і появи шунтів крові справа наліво. Як наслідок гіпоперфузії легень розвивається гіпоксичне ураження стінки легеневих капілярів з проходженням елементів плазми та наступним випадінням фібрину і створенням гіалінових мембран.

Частота виникнення респіраторного дистрес-синдрому в новонароджених, які народилися в термін вагітності менше ніж 28 тиж, становить 60 %, у 32-36 тиж – 15-20 %, у 37 тиж і більше – 5 %.

Визначення зрілості легень: найбільш інформативний спосіб – "пінний" тест і визначення співвідношення лецитин-ефінгомієлін у навколоплідних водах. Встановлено, що коли співвідношення становить менше ніж 2,0, то частота розвитку респіраторного дистрес-синдрому – 50%, а при співвідношенні більшому ніж 2,0 – лише 2 %. Вагітним призначають препарати, які стимулюють синтез сурфактанту: дексаметазон, бромгексин, амброксол, бета-адреноміметики.

Диференціальна діагностика дихальних розладів у новонароджених

Ознаками респіраторних порушень є такі: частота дихання більша ніж 60 за 1 хв; втягування податливих місць грудної клітки; роздування крил носа та щік, які зникають при диханні 60% киснем; зміни на рентгенограмі легень. Діагностичне значення має оцінка за шкалою Сільвермана.

Пневмопатії (респіраторний дистрес-синдром І типу) необхідно диференціювати з дихальними розладами як легеневого (респіраторний дистрес-синдром II типу, пневмонії, вади розвитку), такінелегеневого (черепно-мозкові травми, гостра кровотеча, вроджені вади серця, гіпо- і гіпертермія, метаболічний ацидоз, поліцитемія) генезу. При дихальних розладах необхідно провести рентгенографію органів грудної клітки, дослідити показники кислотно-основного стану, газового складу крові, гемодинаміки, зробити загальний аналіз крові, електрокардіографію, визничати рівень глюкози, калію, натрію, білірубіну, провести дослідження для виключення сепсису.

На рентгенограмі легень гіалінові мембрани обумовлюють утворення нодозного малюнка, посилення загального гіпопневматозу з поширеними ателектазами та набряковими змінами в легенях. Контури серця та діафрагми нечіткі, формуються так звані білі легені з повітряною бронхограмою. Можуть бути розсіяні ателектази.

При наявності набряково-геморагічного синдрому відзначається збіднення легеневого малюнка, ніжне однорідне затемнення в прикореневих та нижньомедіальвих відділах легень після народження, сегмент або декілька сегментів мають дифузно-гомогенний вигляд або мозаїчну картину.

Лікування спрямоване на:

1) нормалізацію легеневої вентиляції і газового складу крові, поліпшення перфузії легень;

2) нормалізацію артеріальної гіпотензії, терморегуляції, глікемії, функції нирок, електролітних порушень;

3) запобігання ускладненням, побічним ефектам (шунтування крові, токсична дія кисню).

Питання для самоконтролю

1. Етілогія гострої та хронічної гіпоксії плода.

2. Анте-, інтранатальяі причини асфіксії новонародженої дитини.

3. Патогенез вказаних станів.

4. Клінічні прояви гострої гіпоксії залежно від ступеня тяжкості.

5. Особливості реанімації новонароджених у стані асфіксії в пологовій залі.

6. Клініка респіраторного дистрес-синдрому.

7. Обґрунтування діагнозу та диференціальна діагностика пневмопатій новонароджених.

8. Тести на зрілість легень новонароджених.

9. Корекція метаболічних порушень при респіраторному дистрес-синдромі, асфіксії, нормалізація газового стану крові.

10. Особливості інфузійної терапії новонароджених з урахуванням провідного синдрому.

Тести

1. Під дією якого фактора відбувається активація компенсаторно-пристосувальних реакцій плода в процесі нормальних пологів?

A. Гіпоксії, що періодично посилюється.

Б. Механічного стискування голівки плода.

B. Гуморальних факторів, що виділяються підчас пологів.

Г. Зростаючого ацидозу.

Д. Усі відповіді правильні.

2. В які умови переходить дитина під час народження?

A. З низької температури в більш високу.

Б. З високої температури в більш низьку.

B. З гіпероксії в умови гіпоксії.

Г. Невагомість.

3. Які діти належать до групи ризику за зривом адаптації?

A. Недоношені.

Б. Які мали хронічну внутрішньоутробну гіпоксію.

B. Які народилися під час швидких пологів.

Г. Які народилися під час подовжених пологів.

Д. З великою масою тіла.

Е. Які народилися шляхом кесаревого розтину.

Є. Із вродженою гіпотрофією.

Ж. Усі відповіді правильні.

4. Яке дослідження має найбільше значення в оцінці ступеня гіпоксії плода під час пологів?

A. Кардіограма.

Б. Визначення рН крові.

B. Визначення рО2 крові.

Г. Визначення рСО2 крові.

5. Яка мінімальна сума балів за шкалою Сільвермана вказує на тяжкість респіраторного дистрес-синдрому?

A. 1.

Б. 5.

B. 2.

Г. 10.

Д.З.

6. Що заважає розвитку сурфактанту?

A. Цукровий діабет у матері.

Б. Народження шляхом кесаревого розтину.

B. Охолодження.

Г. Тривалі (більше ніж 2 доби) пологи.

Д. Ацидоз.

7. 3 якого тижня внутрішньоутробного розвитку в плода починає вироблятися сурфактант?

A. 16-18-го.

Б. 30-82-го.

B. 20-24-го.

Г. 34-87-го.

Д. 26-28-го.

8. Яка ознака характерна для апное недоношених дітей?

A. Зупинка дихання більше як на 20 с.

Б. Тахікардія.

B. Зниження тонусу м'язів.

Г. рН капілярів крові 7,4-7,44.

ВІДПОВІДІ: 1 – Д; 2 – Б; 3 – Ж; 4 – Б; б – Д; 6 – Г; 7 – В; 8 – А.

Задачі

1. У дитини дводобового віку, яка народилася на 34-му тижні вагітності з масою тіла 2300 г і оцінкою за шкалою Апгар 6 балів, мають місце дихальні розлади у вигляді втягнення мечоподібного відростка та міжребрових проміжків, роздування крил носа під час дихання. Перкуторно змін немає, аскультативно вислуховуються різнокаліберні хрипи з обох боків. Акроціаноз шкіри, вроджені рефлекси викликаються. Яка найбільш імовірна причина дихальних розладів?

A. Первинний ателектаз легень.

Б. Хвороба гіалінових мембран.

B. Пологова травма.

Г. Вроджена пневмонія.

Д. Аспіраційний синдром.

2. Після народження дитина бліда, має неритмічне дихання, яке не поліпшується на фоні оксигенотерапії. Пульс слабкий і швидкий, артеріальний тиск важко виміряти. Набряків немає. Яка найімовірніша причина цих симптомів?

A. Внутрішньочерепний крововилив.

Б. Внутрішньоутробний сепсис.

B. Внутрішньоутробна пневмонія

Г. Асфіксія.

Д. Застійна серцева недостатність.

ВІДПОВІДІ: 1 – А; 2 – Г.