Педіатрія - Тяжка O.B. - Лікування імунної недостатності

Хворі з імунодефіцитними станами потребують особливої чистоти мікроклімату, обмеження контакту з хворими на вірусні та мікробні захворювання.

Однією з ланок лікування імунодефіцитних станів, які перебігають з постійними гнійними захворюваннями, є антибактеріальна терапія, яка при первинних формах патології відрізняється деякими відмінностями: вона повинна бути тривалою; термін відміни препарату визначається індивідуально, але завжди на 7-10 днів перевищує період клінічних проявів загострення хронічної інфекції; використовуються максимальні вікові дози антибактеріальних препаратів; при відсутності вираженого позитивного ефекту від застосування вибраного препарату протягом 5 днів його замінюють на препарат іншої групи; рекомендують парентеральне введення препарату, перевага надається внутрішньовенному або інгаляційному методам застосування антибіотиків; разом з антибіотиками показані протигрибкові препарати.

У розвитку методів імунокорекції виділяють декілька напрямків:

І. Трансплантація імунокомпетентних органів (тканий, клітин) на сьогодні – один з ефективних методів лікування первинних форм імунної недостатності. Вона включає:

- пересадку кісткового мозку (матері, батька, сибсів), ідентичного за антигенами гістосумісності (найбільш ефективний метод);

- трансплантацію загруднинної залози плода або дорослого донора (ефект при синдромі Ді Джорджа), селезінки, лімфоцитів імунологічно дозрілих донорів; у деяких випадках пересадку загруднинної залози поєднують з одночасною трансплантацією печінки плода (ефективність лікування цими методами тяжкої комбінованої недостатності невелика);

- метод пересадки загруднинної залози разом з грудниною (розроблений Ю.М. Лопухіним) має перевагу над іншими методами; пересадка нормалізує Т- і В-системи імунітету (ефективність доведена при синдромі Луї-Бар);

- пересадку печінки плода як джерела Т- і В-клітин прирівнюють до трансплантації кісткового мозку;

- переливання хворим концентрату лімфоцитів, отриманих із крові донора гравітаційним фракціонуванням, трансфузія лейкоцитів призводять до підвищення функції Т-лімфоцитів і фагоцитозу; для запобігання реакції "трансплантат проти хазяїна" не рекомендується вводити дорослим більше ніж 10 * 10 у 9 ступені клітин, дітям, відповідно, менше на 1 введення.

II. Екстракорпоральна імунокорекція.

Основу методу становить вибірковий відбір з крові різних видів антигенів, антитіл та імунних комплексів.

III. Введення гаммаглобулінів.

Для лікування гуморального імунного дефіциту широко використовувались препарати протикорового гаммаглобуліну в дозі 1 мл на 1 кг маси тіла кожного місяця, щоб підтримати рівень ІgG на рівні більше ніж 2 г/л. При цьому всмоктування препарату з м'язової тканини сповільнене (4-7 днів), з частковим руйнуванням тканинними протеолітичними ферментами, частими загальними реакціями, ризиком формування стерильних некрозів тканини.

Протягом останнього десятиріччя почато застосування препаратів для внутрішньовенного введення (" Венімун ", "Інтраглобін ", "Гамма-імун", "Сандоглобін", "Гамманатив", "Гаммавенін" та ін.), які вволяться в разовій дозі 100-200 мг на 1 кг маси тіла до досягнення рівня ІgG 4-6 г/л з призначенням потім підтримуючої дози. Повний курс терапії проводиться протягом 3-б міс (одна із схем введення: 2 ін'єкції по 150 мг на 1 кг маси тіла, 2 ін'єкції по 200 мг на 1 кг маси тіла, 1 ін'єкція по 300 мг на 1 кг маси тіла з інтервалом 2 тиж).

У вказаних препаратах вміст субкласів ІgG аналогічний до таких у крові людини (ІgG1 – 60 %, ІgG2 – 30 % , ІgG3 – б %, ІgG4 – 4 %).

При ізольованому дефіциті І&А повторне введення препаратів імуноглобулінів призводить до сенсибілізації – утворення антитіл і розвитку анафілактоїдних реакцій. Для лікування імунного дефіциту ІgА існує гамма-А-концентрат (Італія).

Засобом вибору для лікування імунодефіцитних станів може бути свіжозаморожена або нативна плазма (1 вливання в 4-5 днів курсом № 4-5) до досягнення рівня ІgG 4-6 г/л.

IV. Корекція імунної недостатності гормонами і медіаторами імунної системи.

1. Гормони загруднинної залози: тимозин, тимоптин, тималін, Т-активін, тимусний гуморальний фактор, вілозен та ін., які виробляють із загруднинної залози телят.

Ці препарати здійснюють імунокоригуючу дію при недостатності загруднинної залози. Вони збільшують кількість розеткоутворюючих Т-лімфоцитів за рахунок зниження кількості нульових лімфоцитів, активують Т-хелпери, нормалізуючи регуляторні субпопуляції, стимулюючи продукцію лімфокінів. Є дані про стимулюючий вплив препарату Т-активіну на В-лімфоцити.

Дози: дітям тималін уводять внутрішньом'язово по 0,2 мкг на 1 кг маси тіла на ін'єкцію протягом 5 днів щоденно, розчинюючи в 1-2 мл 0,5 % розчину новокаїну. Вілозен уводять ендоназально протягом 10- 20 діб по 5 крапель у кожен носовий хід, дітям віком до 12 років призначають 10-12 мг на добу, старше 12 років – 20 мг на добу.

При лікуванні препаратами загруднинної залози спостерігається відновлення імунних реакцій у хворих із синдромом Ді Джорджа, підвищуються реакції клітинного імунітету в більшості хворих з атаксією-телеангіектазією, синдромом Незелофа, але тяжкі комбіновані форми імунодефіцитних станів з недостатністю стовбурових клітин не підлягають лікуванню цими препаратами.

2. Триває вивчення терапевтичних властивостей факторів переносу (трансфакторів), лімфокінів, фактора, який стимулює ріст колоній (КСФ), інтерферонів, мієлоліпідів (лікопід).

V. Фармакологічна корекція.

1. Пептиди: бестатин, амастатин, естерацин, фосфонщин, ебелактони А і В, мурамілпептид, тафцин, ригін, делоргін, лобензорат, тіобутарит.

2. Препарати бактеріальної природи: вакцина БЦЖ, бактеріальні полісахариди (пірогенал, продигіозан), глікопротеїн – біостим, лізати бактерій (бронхомунал, бронховаксон, ІРС-19, рибомуніл тощо).

3. Препарат низькомолекулярних РНК (дріжджовий) – натрію нуклеїнат. Ліквідує дисбаланс субпопуляцій, активує Т-систему лімфоцитів, макрофагальну систему (за рахунок посилення хемотаксису, активації ферментних систем), стимулює продукцію ендогенного інтерферону, має білковостимулюючі властивості.

Дози: дітям до 1-річного віку призначають у разовій дозі 0,005- 0,01 г перорально; у віці 2-5 років – 0,015-0,05 г; 5-7 років – 0,05-0,1 г; 8-14 років – 0,2-0,3 г 3-4 рази на добу протягом 10 днів і більше.

4. Похідні піримідину: пентоксил, метилурацил, калію оротат, діуцифон. Стимулюють центральну ланку імунітету. Калію оротат, метилурацил підвищують активність ферментів лімфоцитів (альфа-гліцерофосфатдегідрогенази), діуцефон збільшує кількість природжених кілерів, Т- і В-лімфоцитів, не впливаючи на субпопуляції.

Дози: метилурацил призначають дітям у віці від 3 до 7 років у разовій дозі 0,15 г, 8-12 років – 0,2 г, старше 12 років – 0,3 г 3 рази на добу.

5. Сполуки імідаролу – левамізол (декарис). Імуномоделюючу дію справляють метаболіти, що утворюються в печінці та посилюють експресію чужорідних антигенів на клітинних мембранах, тобто діють як ад'юванти, що активізують імунну відповідь. Основною мішенню препарату є Т-система та фагоцити.

Однак необхідно зауважити, що при призначенні левамізол у в 30-40 % хворих може спостерігатися побічна дія: нудота, блювання, підвищення збудливості нервової системи, грипоподібний синдром, гранулоцитопенія. Препарат призначають перорально із розрахунку 1,5 мг на 1 кг маси тіла 2 рази на тиждень протягом 1-2 міс, а в аерозолі для зрошування мигдаликів використовують 0,1% розчин, який застосовують 1 раз на добу протягом 10-15 діб.

6. Препарати, які мають противірусну активність: ізопринозин (інозоплекс, метизопринол, пранобекс, гропривазин – по 50 мг на 1 кг маси тіла 5-7 діб перорально).

7. Застосовують також димефосфон, ізоніазид, гідралазин, імутіол, препарати вітамінів та біомікроелементів, УФО, голкорефлексотерапію, ультразвук, ДМВ, рослинні адаптогени, у тому числі препарати базиліку, солодки, радіоли рожевої, елеутерококу, женьшеню.

Питання для самоконтролю

1. Генетичні, регуляторні та інфекційні фактори, що провокують появу спадкових та вроджених імунодефіцитних станів.

2. Патогенез первинних імунодефіцитних станів.

3. Частота первинних імунодефіцитних станів.

4. Класифікація первинних імунодефіцитних станів.

5. Клінічна картина агаммаглобулінемії (хвороби Брутона).

6. Клінічна картина комбінованих імунодефіцитних станів (синдром Луї-Бар, Віскотта-Олдрича).

7. Клінічні прояви вродженої аплазії загруднинної залози (синдром Ді Джорджа).

8. Інформація щодо стану імунної системи, яку можна отримати з результатів додаткових методів дослідження (загальний аналіз крові, імунологічні та бактеріологічні дослідження).

9. Диференціальна діагностика первинних і вторинних імунодефіцитних станів.

10. Захворювання, які супроводжуються вторинними імунними дефіцитами та імунними дефектами.

11. Показання до проведення поглибленого імунологічного дослідження (клінічні, лабораторні).

12. Замісна терапія при первинних імунодефіцитних станах.

13. Хіміотерапія при імунній недостатності.

14. Профілактика імунодефіцитного стану, прогноз.

Тести

1. Яка середня частота форм імунодефіцитного стану?

A. 1 : 1 000 000.

Б. 1 : 40 000.

B. 1 : 5000.

Г. 1 : 1000.

Д. 1 : 2000.

2. Який метод у лікуванні первинних імунодефіцитних станів є оптимальним?

A. Бкстракорпоральна імунокорекція.

Б. Трансплантація імунокомпетентних органів.

B. Введення імуноглобулінів.

Г. Використання медіаторів імунної системи.

Д. Лікування гормонами загруднинної залози.

3. Дефекти якої системи лежать в основі спадкового ангіоневротичного набряку?

A. Системи фагоцитозу.

Б. Т-системи імунітету.

B. В-системи імунітету.

Г. Системи комплементу.

Д. Це біохімічний дефект імунітету.

4. До якої інфекції найбільш сприйнятливий хворий з Т-клітинною імунною недостатністю?

A. Вірусної.

Б. Інфекції, яка спричинена високовірулентними бактеріями.

B. Обидві інфекції мають значення.

Г. Жодної з інфекцій.

Д. Інфекції, яка спричинена Neisseria.

5. Введення якого препарату необхідне при хворобі Брутона?

А. Тимозину.

В. Т-активіну.

В. Сандоглобіну.

Г. Левамізолу.

Д. Спленіну.

ВІДПОВІДІ: 1 – Д; 2 – Б; 3 – Г; 4 – А; 5 – В.

Задачі

1. Мати дитини, 5 років, скаржиться на хитку ходу, порушення мовлення в дитини, яка хворіє протягом кількох місяців. Відзначається порушення ходи, атаксія, коливання голови, тулуба, тремтіння кінцівок, м'язова гіпотонія, ністагм, гіперрефлексія, дизартрія. Зріст 82 см, психомоторний розвиток не відповідає вікові. На відкритих ділянках шкіри, кон'юнктиві, слизовій оболонці м'якого піднебіння телеангіектазії, гіпер- і депігментовані плями. Який Ваш діагноз?

A. Синдром Незелофа.

Б. Синдром Віскотта-Олдрича.

B. Синдром Ді Джорджа.

Г. Синдром Луї-Бар.

Д. Хвороба Брутона.

2. У дитини, 4 років, протягом останнього року щомісяця відзначались герпетичні висипи на слизовій оболонці рота. Початок захворювання пов'язують із перенесеною опіковою хворобою (опік усієї нижньої кінцівки окропом). Рівень Т-лімфоцитів-18 %, коефіцієнт Т-хелпери / Т-супресори – 0,5. Кількість імуноглобулінів – у межах вікової норми. З яким типом ураження імунної системи пов'язаний хронічний перебіг герпетичної інфекції?

A. Первинний імунодефіцитний стан, недостатність клітинного імунітету, синдром Ді Джорджа.

Б. Вторинний імунодефіцитний стан, Т-клітинна недостатність.

B. Вторинний імунодефіцитний стан, недостатність функції фагоцитів.

Г. Первинний імунодефіцитний стан, агаммаглобулінемія, хвороба Брутона.

Д. Вторинний імунодефіцитний стан, недостатність функції В-клітин.

3. У хлопчика, 6 міс, з 3-місячного віку відзначають рецидивую-чий отит, риніт, кон'юнктивіт, стійку екзему на обличчі, тулубі, кінцівках. З періоду новонародженості відзначають петехіальні крововиливи, які продовжують з'являтися поряд з екхімозами при невеликих травмах. З приводу інфекцій призначались антибіотики, які призводили до тривалого грибкового ураження слизової оболонки ротової порожнини. Лікування екземи, у тому числі кортикостероїдами, було неефективне. В імунограмі: ІgМ – 0,3 г/л, ІgG – 10 г/л, ІgА – 2,0 г/л, ІgЕ вище від норми в 50 разів, тромбоцитопенія. Який Ваш діагноз?

A. Синдром Ді Джорджа.

Б. Хвороба Брутона.

B. Хвороба Верльгофа.

Г. Синдром Луї-Бар.

Д. Синдром Віскотта-Олдрича.

4. У дитини, 20 тиж, діагностована пневмонія, гострий перебіг, вогнищева, двобічна, неускладнена. З 4-го дня життя відзначаються судоми , які оцінені як гіпокальціємічні. З часу народження відзначаються диспепсичні явища (змінені випорожнення, зригування), стійка молочниця на слизовій оболонці ротової порожнини, розвивається гіпотрофія (дефіцит маси тіла 12%). Під час огляду привертають увагу стигми дизембріогенезу: мікрогнатія, антимонголоїдний розріз очей, гіпертелоризм, аномалія вушних раковин, синдактилія і симптоматика вродженої вади серця. Кількість лімфоцитів у периферичній крові – 1,2 * 10 у 9 ступені / л, кількість Т-лімфоцитів – 5 %, синтез сироваткових імуноглобулінів не порушений. Прояви якого синдрому імунної недостатності мають місце у дитини?

A. Синдром Луї-Бар.

Б. Синдром Віскотта-Олдрича.

B. Вроджена імунна недостатність, Т-клітинна недостатність.

Г. Синдром Ді Джорджа.

Д. Синдром Брутона.

5. Хворий, 3 років, направлений на консультацію з приводу рецидивуючого гнійного отиту, піодермії, ентероколіту та частих застудних захворювань. На 1-му році життя переніс остеомієліт стегнової кістки. Під час огляду шкіри виявлено множинні фурункули, з правого вуха гнійні виділення. Піднебінні мигдалики збільшені, печінка на 1,5 см нижче від краю ребрової дуги, селезінка не пальпується. В аналізі крові: анемія, лейкопенія, моноцнтоз. В імунограмі: ІgG – 0,15 г/л, ІgМ – 0,03 г/л, ІgА відсутній, Т-лімфоцити – 56 %, В лімфоцити не виявлені. Не виявлено жодних антитіл проти бактерій і вірусів, у тому числі після щеплень. Який імунодефіцитний стан у хворого найбільш імовірний?

A. Вторинний імунодефіцитний стан, недостатність функції В-клітин.

Б. Синдром Луї-Бар.

B. Хвороба Брутона.

Г. Первинний імунодефіцитний стан, недостатність системи комплементу.

Д. Синдром Ді Джорджа.

Відповіді: 1 – Г; 2 – Б; 3 – Д; 4 – Г; 5 – В.