Основи психології - Вітенко І.С. - Психосоматичні проблеми в діяльності лікаря загальної практики - сімейного лікаря

Згідно з дослідженнями ВООЗ, психічні порушення призводять до 4 з 10 випадків інвалідності в країнах ринкової економіки. В Україні в сумарній втраті працездатності при всіх захворюваннях частка психоневрологічних захворювань складає 10,5 %.

Пацієнти з психічними розладами часто (до 75 % випадків) звертаються по допомогу до лікарів первинної ланки. Але згідно з міжнародними даними, ці лікарі лише в 10-30 % випадків встановлюють діагноз депресії, яка є найпоширенішим психічним порушенням.

Отже, саме життя обумовлює необхідність інтегрування психіатрії в практику сімейного лікаря, як лікаря первинної ланки охорони здоров'я.

Численні дослідження показали, що між соматичними та психічними захворюваннями є чіткий і невипадковий взаємозв'язок. Тому окремо аналізувати особливості клініки соматичних та психічних порушень, мабуть, недоцільно.

Будь-яке захворювання, навіть якщо воно не супроводжується виразними змінами мозкової діяльності, обов'язково змінює психіку хворого. Мова йде про вплив страху, хвилювання, турботи хворого на наслідки і кінцевий результат захворювання.

Ряд соматичних захворювань мають психопатологічні прояви. Деякі медикаментозні засоби, особливо при їх тривалому застосуванні, можуть мати побічні ефекти на психіку - від легкої астенії до психотичних станів.

Не викликає сумніву і той факт, що більше 1/3 хворих, які звертаються до лікаря з соматичними скаргами, є по суті практично здоровими особами, які потребують лише корекції емоційного стану.

Останнім часом психосоматична медицина і комплексний підхід до пацієнта знову стали предметом широкого обговорення, що, можливо, пов'язано із введенням у Німеччині нової лікарської спеціалізації "психотерапевтична медицина" і диплома з психосоматичної медицини в Австрії.

Психосоматика має специфічне значення для всіх можливих практичних застосувань, зокрема, для основ медичного обслуговування, до якого пацієнти звертаються по першу допомогу і яке часом буває вирішальним для їх майбутнього.

Поділ захворювань на психічні та соматопсихічні досить умовний, адже при будь-якому з цих варіантів хворобливих станів страждає весь організм людини та її оточення.

Психосоматична медицина являє собою підхід до вирішення медичних проблем, основою якого є врахування комплексності соматопсихосоціальної взаємодії при оцінці механізмів виникнення, особливостей перебігу і терапії захворювань.

Необхідно звернути увагу на такий психосоматичний аспект, недостатньо висвітлений у вітчизняній літературі, як взаємодія в системах "хворий - лікар", "хворий - його сім'я", "лікар - сім'я хворого".

Пацієнт, незалежно від віку, легко чи тяжко хворий, незалежно який орган у нього ушкоджений, повинен бути впевнений, що зустріне лікаря, який відповідно до потреб приділить увагу його проблемам - біологічним, духовним і соціальним. Цю проблему може вирішити, наприклад, лікар сімейний.

Пацієнти, які хворіють на тяжкі, духовно зумовлені органічні хвороби, звертаються за психосоматичним обслуговуванням в середньому лише після 7-річного лікування усіма можливими лікарями. У таких пацієнтів, як правило, виникає залежність від таблеток. Це, звичайно, було б неможливим, якби сімейні або спеціалізовані лікарі не гаяли час, спостерігаючи за пацієнтом.

Не кожна довготривала хвороба або втрата працездатності, чи вона психіатричного, чи фізичного характеру, мас своїм наслідком "хронічну хворобливу поведінку".

Під цим поняттям ми розуміємо той випадок, коли суб'єктивне відчуття хвороби пацієнтом, а отже, і подальша його поведінка, не відповідає даним медичного огляду. Це означає, що пацієнти поводяться так, ніби вони хворі тяжче, ніж визнано лікарем.

Хвора людина особливо потребує спілкування. її переживання і стосунки можуть змінитися через хворобливий стан, що часто виражається мовою тіла. Сімейний лікар повинен бути перекладачем таких очевидних симптомів. Це вимагає планомірного оформлення цих стосунків. Тому необхідно створити особливий домашній клімат, який уможливлює особисту індивідуально спрямовану допомогу. Під час діагностичної фази треба враховувати симптом, причому не тільки на органічному, але й на афектному рівні.

Пацієнт підтверджує свою довіру до лікаря тим, що пропонує йому свої скарги не соромлячись, при цьому він повинен знайти можливість сформулювати свої проблеми. Сімейний лікар повинен співчутливо ставитись до скарг пацієнта і сприймати їх не тільки як медичне буття, але й як психічну та соціальну причину проблем хвороби, перевіряти та брати їх до відома. Так між лікарем і пацієнтом виникають справжні партнерські двосторонні стосунки.

Діяльність серця тісно пов'язана з чуттєвим життям.

Ще в античній міфології серце вважали зосередженням афекту та пристрастей.

Ще Вільям Харвей у своєму творі "Excrcitatio anatomica de motucordis ct sanguinis in animal ibus"(l628 p.) так описав вплив емоцій на серце:

"Кожна душевна хвороба, яка супроводжується стражданням або задоволенням, надією або страхом, є причиною збудження, вплив якого поширюється на серце."

Біль - це суб'єктивне відчуття, яке виходить за межі власного сприйняття. Психологічна підтримка для пацієнтів з гострим інфарктом міокарда ефективна тільки тоді, коли ступінь стресу високий. Цей ефект дає більший шанс вижити, якщо минув рік після пережитого інфаркту. У пацієнтів без істотного дистресу ефекту немає. У пацієнтів з дистресом і без психосоціального втручання через 5 років виявлено підвищення смертності.

Під загрозою розвитку інфаркту знаходяться люди честолюбні, орієнтовані на змагання і роботу, чия поведінка позначена агресивністю, суперництвом. Сімейний лікар повинен роз'яснити, що ця поведінка шкодить здоров'ю, а також те, що куріння й алкоголь теж негативно впливають на роботу серця.

Але бувають випадки, коли хворий не може виконати ці поради. Тоді ефективними є зайняття спортом під керівництвом лікаря (коронарні групи), комбінування елементів групової терапії з аутотренінгом.

У наш неспокійний час багато людей отримують стреси. Основні симптоми при цьому такі: серцебиття, біль в грудях, задуха. Особливості травматичного стресу - труднощі у спілкуванні.

Багаторічний досвід медичних досліджень показує, що 90 % людей, які перенесли травматичний стрес, потребують психіатричної допомоги.

Можна виділити клінічні форми розладів: невротична реакція; афективно-шокова та інші форми дезадаптивного характеру.

В клінічних порушень типові: порушення сну (40 %), головний біль (35 %), почуття важкості в голові (27 %), тривога (85 %), тремор рук (15 %), почуття психічного дискомфорту (34 %), тахікардія (17 %).

При обстеженні такого хворого сімейний лікар повинен вибрати оптимальне співвідношення між фармакотерапевтичним та психотерапевтичним методами корекції.

Основною умовою в адаптації травмованої особистості до умов звичайного життя є взаємодія з іншими людьми. Близькі люди створюють захисну оболонку навколо людини, яка перенесла травму. Питання про необхідність психотерапевтичної допомоги постає з особливою гостротою в тих випадках, коли травмована людина не має підтримки ззовні.

Якщо простежити динаміку захворювань ендокринної системи, то можна помітити зв'язок між початком патології захворювання і психічною травмою. В результаті нервового напруження виникає можливість реалізації в поведінці раніше сформованої емоційно насиченої установки. Нейтралізувати патогенну напругу можна при створенні іншої установки, ширшої у змістовному відношенні, в рамках якої суперечності між першочерговим прагненням і перешкодою усуваються.

Для того щоб навчити пацієнтів конструктивно вирішувати стресові ситуації, потрібно навчити їх повірити в здатність свого організму справитися з психічно травмуючими ситуаціями різного ступеня патогенності.

Власне, у зв'язку з підвищенням рівня психосоматичних розладів розвиток психічної культури, як складової частини культури загальнолюдської, має велике значення.

Відомо, що стрес переживається не тільки в момент події, але і в віддалений період. Але напруга впливає на пацієнта, на захисну систему організму. У ендокринних пацієнтів схильність до емоційних захворювань зв'язана з негативними почуттями, які були пережиті в минулому і не отримали психологічної розрядки. Тому важливим елементом психологічної роботи з такими хворими є використання психологічних засобів, які допомагають пробачити образи (реальні та надумані), звільняють від неприємних почуттів, формулюють причини життєрадісного настрою.

При дослідженні ендокринних хворих проводився експеримент із психокорекційної роботи. До проведення - середній показник рівня тривоги становив 49,9 бала. Після психологічного втручання даний показник - 39,6 балів. Таким чином, проведення психокорекційної роботи з такими хворими допомогло зменшити рівень реактивної і особистої тривоги, гормональну рівновагу в бік відновлення.

Психотерапія хворих на виразку шлунка, дванадцятипалої кишки має свої особливості. Невротичний стан хворих є не тільки причиною патологічного процесу, але й супутником і наслідком.

Терапевтично можна спробувати усунути захворювання шляхом дієтичного харчування. Але дуже важливу роль відіграють депресивні настрої пацієнта. Тому потрібні консультації з лікарем, підтримуючі психотерапевтичні бесіди. Агресивність і злість прискорюють проходження їжі через шлунок, страх або сильні емоції уповільнюють його за рахунок пілороспазму.

Під впливом страху, депресивних думок знижується секреція соляної кислоти, перистальтика і кровопостачання шлунка. Конфліктні ситуації підвищують шлункову секрецію і, якщо вона затримується, спричиняють зміни слизової. Змінена таким чином слизова особливо вразлива.

Таким чином, щоб швидше вийти з тяжкого психічного стану, потрібні консультації лікаря-психотерапевта.

Поради лікаря:

- змінити уявлення про тяжку хворобу;

- хвороба носить тимчасовий характер;

- важливість виконання всіх рекомендацій.

Психіка гематологічного хворого з самого початку захворювання знаходиться у незвичайному стані, тому що в зв'язку з хворобою порушується звичайний ритм життя. Вивчення психічного стану хворих проводилось у клініках. Із 41 пацієнтів - З страждали на астенічний синдром, 18 - астенодепресивний, 11 - астеноіпохондричний, З - істеріоформні, 6 - нормальний психологічний профіль.

Почуття горя, безнадійності, тривоги охоплює гематологічних хворих. Після проведення курсу психотерапії спостерігалось покращення соматичного статусу: поліпшився сон, настрій, самопочуття.

Будь-яке онкологічне захворювання несе людині страждання. Це пов'язано з тим, що діагноз злоякісної пухлини - синонім приреченості. Немало суїцидальних випадків. Це свідчить про наявність групи реактивних станів - від невротичного до психопатичного. Після виписки і процедур хіміотерапії - постійний страх рецидиву.

Немає жодного випадку, коли б хворий залишився байдужим до факту наявності злоякісної пухлини.

Реакція легкого ступеня - адекватна форма психогенних реакцій. Вона легко купірується дією психотерапії.

Реакція важкого ступеня досягає вираженої невротичної, а потім і психопатичної симптоматики. Потрібні консультації лікаря-психоневролога.

Реакція середнього ступеня - розлад проміжної стадії. Застосування психофармакологічних препаратів.

Стан онкологічних хворих - депресивний, астенодепресивний, апатичний. До кожного онкологічного хворого потрібен індивідуальний підхід. Чи казати такому хворому правду про його стан? Однозначно це питання не вирішене. Тут велике значення має спілкування з сімейним лікарем. Ніякий психотерапевт не має такого впливу і авторитету, як лікар, котрий має позитивний контакт з хворим. Психічна підтримка пацієнта повинна орієнтуватись на перебіг його хвороби, який може істотно змінюватись залежно від типу пухлини. Нині майже половина пацієнтів з пухлинами мають лікувальні шанси.

У центрі - уваги страх пацієнта перед невиліковністю й смертю. Страх породжує думку про біль, про повільну і болісну смерть. Щоб уникнути цих страхів, хворому потрібна допомога як близьких людей, так і лікаря, якому він міг би довіряти.

Психологічної підтримки часто потребує і сам лікар, який виконує нелегке завдання, лікуючи хворого.

Повідомляти про хворобу треба обережно, індивідуально, враховуючи те, що хворий дійсно хоче знати. Його повинен, якщо можна, проводити сам лікар-куратор.

З одного боку, приховування діагнозу означає визнання тотальної безнадії і терапевтичного безсилля. З іншого боку, при ранньому в наші дні виявленні ракового захворювання ознайомити хворого з діагнозом просто необхідно, інакше нс можна допомогтися співпраці з пацієнтом в оперативному втручанні, лікуванні радіотерапією і цитостатиками.

Лікар повинен враховувати індивідуальну систему сім'ї і сімейних стосунків. Часто родичі самі просять лікаря, щоб він не сповіщав хворому діагноз "рак". У більшості випадків це призводить до ситуації, яка описана і подібних до якої, безумовно, треба уникати.

У хворих на рак часто виникають депресивні стани. Медична бесіда базується на вислуховуванні без усяких оцінок і на позитивній емоційній увазі.

Всі хвороби супроводжуються високим рівнем тривоги, яка в період небезпечної хвороби активізується.

Смерть... Кінець людського буття. Ця проблема завжди цікавила людство. Що там чекає нас, коли ми робимо останній подих? Відомий девіз "Пам'ятай про смерть" (Memento mori) символізує необхідність розвитку свідомості і спокійного відношення до неминучого факту смерті.

Мало хто з нас задумувався над тим фундаментальним психологічним фактором, що підсвідомий страх перед смертю - первинна основа всіх душевних і моральних проблем людини.

У всі часи морально-психологічна зрілість людини перш за все оцінювалась за спокійним ставленням до неминучої загибелі. Практично всі древні культури відводили чимале місце ритуалам і практиці багаторічної психотехнічної підготовки до майбутньої смерті.

Смерть багатолика - навіть якщо говорити про смерть як про суто людську якість, то можна виділити смерть фізичну (коли руйнується тіло), біологічну (зупинка життєвих функцій організму), психічну (божевілля), соціальну (відхід від активної діяльності).

Людина не має можливості описати стан смерті "зсередини", як щось уже пережите.

На думку відомого психоаналітика Е. Фромма, позбутися страху смерті - це те саме, що позбутися власного розуму. В книзі "Людина для себе" він пише:

"Свідомість, розум та уява зруйнували "гармонію" тваринного існування, їх поява перетворила людину в аномалію. Людина - частина природи, вона підпорядкована фізичним законом і не в змозі змінити їх; і все ж вона виходить за межі природи. Випадково з'являючись у цей світ у певному місці та часі, вона так само випадково йде з нього. Вона передбачає кінець - смерть, але не може позбутися тіла, доки жива, і тіло заставляє людину бажати життя та боятися смерті."

Деякі вчені вважають, що страх смерті - не природжена, а набута в процесі життя властивість психіки. В літературі з проблем психологічної реакції на смерть спостерігається факт, що страх смерті виникає тільки у дорослих людей і тільки в тих, хто мав час для роздумів на цю тему.

Але відомі випадки, коли діти знаходились у депресивному стані, пробуючи зрозуміти, чому молоді іноді вмирають раніше за старих. Смерть, швидше за все, асоціюється у їхній свідомості з почуттям фізичного болю, страждань.

Для живих почуття небезпеки є нагадуванням про можливість загибелі. Страх дозволяє вижити. Якби знання про смерть не було закладене генетично, то все живе на землі загинуло б тому, що перестало б стерегтися небезпеки.

Кінцеві стадії циклу перед клінічною смертю однакові як при миттєвій, так і при повільній смерті. Коли хворі мають час для того, щоб подолати страх і примиритися з неминучістю смерті, або отримують відповідну допомогу від лікаря і близьких людей, то вони нерідко відчувають стан спокою.

Потрібно зауважити, що цей стан - результат психотерапії, він скоріше навіяний, ніж природний. Адже до психологічного втручання оточуючих або невільного аутотренінгу розум і тіло хворого відмовляються прийняти майбутню смерть як неминучу дійсність.

Таким чином, процес вмирання є самостійною фазою розвитку людини з власною послідовністю подій, власними переживаннями та способом поведінки.

Існують ситуації, в яких різко загострюється самосвідомість особистості. Це моменти безпосередньої загрози для життя, які активізують особисте мислення. З цим пов'язаний другий феномен - різка зміна життєвого кредо людей, які побували в стані клінічної смерті і мали досвід існування "за межею".

Американський вчений - лікар Моуді пише, що пережитий досвід призводить, як правило, до умиротворення.

Переживання, які відчували хворі під час клінічної смерті, з точки зору екстремальної психології можуть відноситись до компенсаторних явищ.

Зараз оживляють людей з такими тяжкими травмами, які раніше вважалися несумісними з життям. Під час реанімації всі життєво важливі процеси підтримують автоматично, але свідомість відсутня. Кома - пригнічений стан людини, про який можна сказати як про психічне небуття. Після 15-денної коми відновлення свідомості може зайняти більше року. Соматичне життя, життя тіла приходить в норму швидше, ніж психічне.

Багато пацієнтів розмовляють перед смертю, і деякі з них стверджують, що бачили давно померлих родичів, пейзажі неземної краси.

У деяких випадках в процесі вмирання хворий здатний сприймати певні явища зовнішнього світу. Звідси стає зрозумілим, чому людина, яка знаходиться на порозі смерті, чує голос лікаря, але не може на нього реагувати. Корковий аналізатор слуху - один із найстійкіших. Зоровий аналізатор - філогенетично новий. Він чутливіший до внутрішньочерепного тиску і до різних форм гіпоксії.

Чому люди, які пережили клінічну смерть, говорять про тунель і про світло в його кінці? Це знаходить роз'яснення з точки зору фізіології. Кора потиличної частини мозку - доволі велика ділянка. Полюс обох потиличних частин отримує кровопостачання із системи середньої та задньої мозкових артерій. Цим пояснюється, що коли вся кора потиличних частин постраждала від гіпоксії в процесі вмирання, полюс потиличних частин ще живе, але поле зору різко звужується. Залишається вузька смуга, яка забезпечує лише центральний, т. зв. "трубчатий" зір. Звідси і створюється ілюзія тунелю.

Вивчення цих явищ - ще один із шляхів пізнання такого складного процесу, як вмирання та оживлення мозку людини. При цьому подальший пошук у даному напрямку слід проводити реаніматологам у контакті з психіатрами та психологами.

Проблеми організації психологічної допомоги хворим, схильним до суїциду, з кожним роком стають актуальнішими.

Суїцидологи опинилися перед фактом, що в доповнення до числа смертельних випадків від самогубств приблизно в 10 разів більше людей роблять незавершені спроби суїциду.

Національні записи парасуїцидів не збереглися ніде у світі. Деякі відомості фіксують, що 1 з 4 парасуїцидів потрапляє в публікації під егідою ВООЗ.

Суїцидальні спроби мають негативний вплив на моральний стан оточуючих і з цієї точки зору є "специфічним психогенним фактором" у суспільстві.

Найчастіше спроби самогубства бувають восени та навесні в період з 23.00 до 6.00 годин. Провокують суїциди депресивний стан та алкоголізм.

За статистикою, кількість суїцидів виросла з 22,5 % (1996р.) до 43,1 % (1998р.) випадків. Чоловіки намагаються покінчити з життям шляхом отруєння, повішення; жінки - отруєння, потоплення, падіння з висоти. Отримані результати необхідно врахувати при проведенні профілактичних та реабілітаційних заходів.

У загальній популяції простежується зв'язок між депресією та суїцидом. У хворих з депресією спостерігаються такі симптоми, як інсомнія, порушення пам'яті. Мають значення тривалість захворювання (від 6 міс. до року), попередні спроби суїциду, самотність. Депресивний пацієнт має негативне "автоматичне уявлення" щодо себе, щодо оточення, майбутнього і робить систематичні логічні помилки в міркуванні (наприклад, перебільшує негативні і мінімізує позитивні явища).

Підраховано, що біля 15 пацієнтів з афективними розладами мають суїцидні спроби.

Суїциди в сімейному анамнезі складають 7-14 % від числа всіх суїцидів. У більшості сімей суїциди відносяться швидше до культуральних або імітативних факторів, ніж до специфічної генетичної схильності. Один раз порушене інстинктивне табу відносно вбивства себе може стати частиною ідентифікації сім'ї.

Соціальна ізоляція, неспроможність прийняти допомогу, низька самооцінка і бажання з'єднатись з померлою коханою людиною теж мають високий ризик суїциду.

Слід пам'ятати, що незалежно від діагнозу і супутніх факторів високого ризику прогнозувати суїцид неможливо. Формальні елементи психічного захворювання при суїциді є вторинними.

Вони можуть інтенсифікувати небезпеку, реалізувати або іммобілізувати її, але потяг до суїциду не залежить від психічного стану.