Педіатрія - Тяжка O.B. - І. Терапевтичні заходи щодо зменшення активності агресивних факторів

1. Бактеріологічний посів біоптату слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки на диференціально-діагностичне середовище.

2. Морфологічний ("золотий стандарт" діагностики Н. pylori): фарбування бактерії в гістологічних препаратах слизової оболонки шлунка хворого різними барвниками та наступна їх мікроскопія.

3. Цитологічний: фарбування бактерії в мазках-відбитках біоптату слизової оболонки за Гімзою, Грамом.

4. Дихальний: визначення в повітрі, що видихається хворим, ізотопів 14С чи 13С, які утворюються внаслідок розщеплення в шлунку

хворого, що прийняв мічену сечовину, під впливом уреази бактерії H. pylori.

5. Уреазний: визначення уреазної активності біоптату зі слизової оболонки шлунка. Він базується на здатності живого мікроорганізму здійснювати певні біохімічні реакції, що проявляються зміною забарвлення. За інтенсивністю забарвлення можна приблизно сказати про кількість мікроорганізмів у біоптаті.

в. Перспективним для педіатричної практики є імуноферментний метод, що базується на виявленні антитіл до Н. pylori в сироватці крові хворого, а також експрес-тести, які базуються на основі імунопреципітації чи імуноцитохімії. Для проведення цих тестів потрібна капілярна кров хворих.

Діагностику ерадикації (знищення Н. pylori) потрібно проводити двома діагностичними методами не раніше ніж через 4-6 тиж після закінчення курсу антихелікобактерної терапії. Обов'язково треба за стосувати метод, заснований на виявленні бактерії в біоптаті слизової оболонки. Експрес-тести для підтвердження ерадикації не застосовуються.

Сучасні терапевтичні підходи до лікування хронічного гастродуоденіту та виразкової хвороби

Терапія хронічної патології верхнього відділу травного тракту повинна бути комплексною, впливати на різні ланки патогенезу та враховувати інфекційний фактор (Н. pylori). Водночас необхідно брати до уваги індивідуальні властивості організму хворої дитини, фонові фактори та особливості перебігу хвороби.

Терапія має бути спрямована на:

1) зменшення впливу агресивних факторів (ерадикація Н. pylori та нейтралізація надлишку соляної кислоти в шлунку, зниження секреторно-моторної діяльності шлунка);

2) посилення захисних механізмів слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки (посилення утворення слизу, стимуляції секреції бікарбонату в антральному відділі шлунка, поліпшення трофіки, нормалізація процесу регенерації слизової оболонки тощо);

3) вплив на вегетативну нервову систему для корекції порушеної рівноваги між симпатичним та парасимпатичним її відділами.

І. Терапевтичні заходи щодо зменшення активності агресивних факторів

I. Щадна дієта (столи № 1-б за Певзнером з 5-6-разовим вживанням їжі).

2. Заборона куріння. Негативний вплив нікотину та продуктів неповного згоряння тютюну на слизову оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки підтверджений численними дослідженнями. Їх дія токсична при безпосередньому впливі, а також за рахунок стимуляції кислотно-пептичного фактора та зниження тонусу воротаря, що посилює активність агресивних факторів. Батьки дітей з патологією органів травлення не повинні курити в їх присутності. Небезпечна також тенденція до збільшення кількості курців серед дітей, особливо учнів молодших класів.

3. Відмова від ульцерогенних засобів, якими є амідопірин, ацетилсаліцилова кислота (навіть швидкорозчинна), глюкокортикоїдні гормони, індометацин, калію хлорид, препарати раувольфії, олеандоміцин, тетрациклін, сульфаніламідні та спиртові препарати тощо.

4. Антихелікобактерна терапія.

Стандартні схеми лікування інфекції Н. pylori в дітей:

а) однотижнева потрійна терапевтична схема:

- блокатори Н+/К+- АТФ ази 2 рази на день у звичайній дозі (омепразол, пантопразол або лансопразол) разом із амоксициліном – із розрахунку 25 мг на 1 кг маси тіла на добу (максимальна доза – 1 г на добу) разом з кларитроміцином – 7,5 мг на 1 кг маси тіла на добу у 2 приймання (максимальна доза – 0,5 г на добу);

- або блокатори Н+/К+-АТФ-ази 2 рази на день у звичайній дозі (омепразол, пантопразол або лансопразол) разом з амоксициліном та метронідазолом (20 мг на 1 кг маси тіла на добу) чи тинідазолом (10 мг на 1 кг маси тіла на добу у 2 приймання, але не більше як 0,5 г на добу);

б) одно-двотижнева потрійна терапія:

- препарати вісмуту (колоїдний субцитрат, вісмуту субсаліцилат) – у дозі 4 мг на 1 кг маси тіла на добу в 4 приймання;

- амоксицилін у віковій дозі 4 рази на день;

- метронідазол або тинідазол 3 рази на день (дози вказані вище); в)однотижнева квадротерапія (після 7-річного віку) для ерадикації штамів Н. pylory, стійких до поширених антибіотиків:

- блокатор Н+/К+-АТФ-ази;

- препарат вісмуту;

- тетрациклін;

- метронідазол.

Якщо схема лікування не призводить до ерадикації, її не повторюють, а коли й інша схема не дає ефекту, тоді обов'язково треба визначити чутливість до всього спектра антибіотиків.

Під час і після проведення антихелікобактеріальної терапії обов'язково призначають пробіотики під контролем мікрофлори кишечнику. Антихелікобактерну терапію доцільно призначати всім членам родини, які постійно контактують з хворою дитиною.

5. Антацидна та антисекреторна терапія.

При хронічних поверхневих гастородуоденітах з нормальною кислотоутворюючою функцією шлунка призначають антациди (маалокс, альмагель, фосфалюгель, гелусил-лак тощо) по 1-2 дозовані ложки (пакетики) 3 рази на день через 1,6-2 год після їди та на ніч курсом 7-10 днів. Не слід призначати одночасно метоклопрамід та препарати колоїдного вісмуту.

При хронічних гастродуоденітах з посиленою кислотоутворюючою функцією та при виразковій хворобі необхідні препарати з антисекреторною дією:

а) блокатори Н2-рецепторів гістаміну (блокують базальне кислотоутворення): ранітидин – на 12 год, фамотидин – на 24 год. Дітям віком після 12 років дози ранітидину: разова – 150 мг, добова – 300-400 мг; фамотидину – по 20 мг 2 рази на день або 40 мг 1 раз на ніч;

б) інгібітори Н+/К+-АТФ-ази (інгібітори "протонної помпи") – ферменту, необхідного для транспорту іонів водню через секреторну мемрану: омепразол – 10-20 мг 1 раз на добу, пантопразол, лансопразол. Призначають дітям після 12 років;

в) м-холінолітики селективної дії – гастроцепін, який блокує рецептори парієтальних клітин слизової оболонки шлунка, що призводить до гальмування секреції соляної кислоти та пепсину, посилює га-стропротекторні механізми. Звичайна доза – по 15 мг 2 рази на добу дітям віком 6-7 років, старшим – по 25 мг на 1 приймання протягом 4-6 тиж. Відсутність побічних дій ставить гастроцепін на перше місце серед антисекреторних препаратів при лікуванні хронічної патології в дітей.