Психотерапія - Каліна Н.Ф. - 2.2. Організація психоаналітичної терапії

Психоаналіз має певні особливості й вимоги щодо організації психотерапевтичної взаємодії, пов'язані з розкладом сеансів, інтер'єром кабінету і навіть інтелектуальним рівнем клієнта. Психоаналітична терапія у класичному варіанті є довгостроковою практикою - півтора-два (інколи й більше) роки за умови, що клієнт і аналітик зустрічаються не рідше двох разів на тиждень. Короткочасні форми можуть тривати два-три місяці, але за таких умов достеменного аналізу не відбувається, хіба що може бути розв'язана одна (фокусна) проблема. Тривалість сеансу (сесії) - 55 хвилин. Клієнт лежить на канапі, аналітик сидить у нього в головах. Деякі сучасні терапевти відмовляються від канапи, пропонуючи клієнтові крісло навпроти себе.

Оскільки психоаналіз - справа тривала і дорога (гроші є важливим терапевтичним фактором у цьому виді лікування), часто постає проблема запиту (потреби), який на початку роботи здебільшого має неглибоку мотивацію. Найефективніший спосіб її подолати - пояснити клієнту, що розумніше пережити і дослідити хворобливі аспекти особистісного функціонування, ніж шляхом витіснення обмежувати простір власних можливостей. Як стверджує президент Європейської психоаналітичної федерації Дж. Сандлер, клієнта необхідно "спокушати" до психоаналітичного лікування. Кілька точних, несподіваних інтерпретацій, запропонованих на початку роботи, добре виконують цю роль. Важко утриматися від можливості поговорити про себе з людиною, яка сильно зацікавлена і добре розуміє "тонкі порухи душі". Доброзичлива увага до подробиць життя клієнта, професійне аналітичне вислуховування, інтелектуальна привабливість інтерпретаційних технік сприяють формуванню міцного терапевтичного альянсу. Однак "спокуса" підсилює трансферентний потяг до аналітика, певна частина лібідо віднімається від Его і сприяє глибинній регресії, що більше характерно для класичної психоаналітичної терапії, ніж для її скорочених варіантів.

Практика свідчить, що клієнти із серйозним запитом (складними проблемами, закоріненими у ранніх дитячих травмах) охоче сприймають пораду обрати класичну процедуру. Вони неодноразово зауважували, що інтерес до терапії ставав стабільно високим тоді, коли аналітичні інтерпретації справляли враження не стільки емоційне, скільки когнітивне: можливість і бажання дізнатися про себе принципово нове і несподіване були сильнішими, ніж обережність і невпевненість, пов'язані зі страхом руйнування нарцисичного уявлення про власне Я. У психоаналізі проблема "Чи можна довіряти аналітику, який уже стільки знає про мене і хоче дізнатися ще більше?" має зворотний бік: "Чи можна довіритися когнітивним можливостям клієнта і його здатності зрозуміти і використати собі на користь увесь масив знань, пов'язаний з аналізом?". Питання довіри до аналітика поєднується з питанням довіри до клієнта, його пізнавальних прагнень та інтересу до глибинних основ власної особистості. Уже на перших сеансах слід ознайомити клієнта з правилом: краща реакція на будь-яку аналітичну дію - спроба зрозуміти не тільки інтерпретацію, а й підстави для неї.

Психоаналіз за задумом був створений як "інтелектуальна терапія" і передбачає певні вимоги до потенційного пацієнта: вища освіта і розвинене когнітивне функціонування; здатність споглядати почуття, а не реагувати в діях; позитивна реакція на пробну інтерпретацію; підтримка оточення; навички рефлексії мотивів власної поведінки.

Добираючи клієнта за цими критеріями, слід пам'ятати, що порушення сетингу (пропуски сесій, неакуратність в оплаті) у психоаналізі розглядають як грубі форми опору. Тому в терапевтичному контракті ці аспекти обов'язково потрібно обумовити.

Найскладнішим є питання стосовно закінчення терапії.

З часів виходу у світ праці 3. Фройда "Аналіз закінчений і нескінчений" (1937) триває дискусія про критерії завершення аналітичної терапії. За всієї розмаїтості поглядів психоаналітики одностайні в тому, що аналіз ніколи не орієнтується на можливість швидкого чудодійного зцілення і не створює у пацієнта таких ілюзій.

Проблема критеріїв, за якими можна розпізнати наближення завершальної стадії, ускладнюється і тим, що за часів 3. Фройда мета психоаналізу була явно клінічною, лікарською. Тепер більшість клієнтів звертається не задля лікування, а з приводу особистих психологічних проблем, при цьому нерідко відсутні очевидні ознаки успіху терапії (зникнення симптомів, полегшення болю, відновлення нормального функціонування органів). Крім того, в особистісно (а не клінічно) орієнтованій психотерапії практично всі критерії суб'єктивні.

їх важко перевірити за допомогою науково обґрунтованих правил і процедур верифікації.

Сучасні люди, які звертаються по допомогу до психоаналітика, прагнуть лише до узгодження власних пристрастей з вимогами розуму. Остаточну резолюцію накладає Супер-Его, суперечливі або занадто жорсткі вимоги якого породжують проблеми значно частіше, ніж функції Его (йдеться, звичайно, не про психози). Тому критерієм завершення аналізу варто вважати не тільки оптимальне функціонування свідомого Я клієнта, а й системну характеристику його особистості, яку називають по-різному - самопідтримкою, несвідомою самоповагою, творчою автономією у сфері об'єктних стосунків та ін. Ідеться про здатність клієнта самостійно помічати проблеми, розуміти їх і розв'язувати.

3. Фройд скептично ставився до можливості аналітичної профілактики імовірних майбутніх конфліктів і долання поточних криз. Проте нині клієнти дуже часто звертаються до аналітика саме в розпал гострої кризи, вимагають негайної допомоги і сподіваються, що терапія матиме профілактичний ефект. Гостра особиста криза зовсім не унеможливлює аналіз. Навпаки, підтримувальна аналітична терапія з переважанням вислуховування, емпатійного розуміння і максимально "м'якими" інтерпретаціями допомагає у важких життєвих ситуаціях (переживанні втрати близьких, наслідків катастрофи). Більше співчутливий, ніж безсторонній, психотерапевт стимулюватиме мотивацію участі в роботі і полегшить формування терапевтичного альянсу. Зменшиться вірогідність того, що клієнт удасться до крайніх форм відреагування конфлікту (суїцид, наркотична залежність). При зниженні гостроти кризи можна переходити від підтримувальної моделі до власне аналітичної роботи (розкривальні, інтерпретаційні техніки).

Більшість сучасних психотерапевтів поділяє думку про те, що рівень особистісного функціонування клієнта на завершення аналізу має відповідати загальноприйнятим уявленням про психічне здоров'я, а оцінка цього рівня - не спотворюватися контрпереносом і бути вільною від впливу аналітичної фантазії про досконалість. Терапевтичний перфекціонізм (прагнення до ідеалу) доречний хіба що в дидактичному аналізі в розумних межах.

Крім суто практичних питань - чим визначається момент закінчення аналізу, чи можна скоротити тривалість лікування, чи є можливості профілактики неврозу - психотерапевтів завжди цікавили теоретичні передумови, пов'язані із завершенням терапії.

Обговорюючи технічні проблеми терапії, Дж. Арлоу і К. Бреннер в межах структурної теорії запропонували розрізняти дві окремі, хоча і взаємопов'язані терапевтичні цілі - аналіз витісненого (прагнень Ід) і аналіз психологічних захистів. Свого часу Фройд порівнював ці напрями з гойданням маятника: спочатку відбувається частковий аналіз витісненого, потім - аналіз захисної поведінки, після чого аналітик знову повертається до прагнень. Об'єднує обидва напрями психоаналітичне розуміння конфлікту. Терапевтична робота знижує гостроту його між різними психічними інстанціями, а антагоністичні спочатку витіснення і захист об'єднуються в компромісні утворення, що сприяють розв'занню проблем. Ознакою завершення терапії є наростання інтеграційних тенденцій, полегшення доступу до афективної сфери клієнта, відновлення ним адекватної картини власного життя.

Ще один критерій успішності аналізу - зникнення вторинної вигоди від проблеми. Ідеться про те, що більшість клієнтів представляє свої проблеми у формі скарг, пов'язаних зі станом міжособистісних стосунків, душевним дискомфортом, ефективністю соціальних взаємодій та ін. Пацієнти, хоча й інтерпретують проблеми і труднощі як небажані і чужі (его-дистонні), не пов'язують їх із власним психічним функціонуванням. Уже в процесі терапевтичної роботи клієнт починає розуміти, що спричинило проблему і яка його в цьому роль.

Зрозумівши, що він - автор (а не тільки суб'єкт переживання) внутрішнього дискомфорту або конфлікту, клієнт перестає розглядати свої психологічні проблеми як необхідний аспект власної індивідуальності. І починає замислюватися над своєю причетністю до власного неблагополуччя і можливістю його уникнути. Така позиція - необхідна умова для роздумів і самоаналізу, який клієнт може продовжити після закінчення терапії самостійно.

Динаміка взаємодії терапевта з клієнтом, у результаті чого аналіз рухається до завершення, може бути різною. Часом терапію припиняють після вирішення актуального конфлікту і зняття зумовленої ним психічної напруги. Інколи щоденні зустрічі з приводу кризової життєвої ситуації поступово замінюють традиційною формою аналітичної ситуації (2-3 зустрічі на тиждень, докладне дослідження раннього генезису проблем). Трапляється, що клієнт (як правило, знайомий із психоаналітичною теорією і практикою психотерапії) приходить 1-2 рази на місяць, і робота з ним схожа радше на супервізію, ніж на власне аналіз. У кожному разі закінчення аналізу обговорюють при укладенні терапевтичного контракту і, як правило, воно відбувається за взаємною згодою з клієнтом.

Іноді клієнти переривають терапію задовго до того, як її можна визнати закінченою. Найчастіше з банальної причини - відсутність грошей. У такому разі навряд чи можна чимось зарадити. Інший випадок - відмова, зумовлена непроаналізованою трансферентною динамікою. Це - поразка аналітика, свідчення недостатності його професійних навичок і вмінь.