Педіатрія - Тяжка O.B. - Клінічні прояви сигнальної травми

Клінічні прояви спінальної травми характеризуються поліморфізмом. Патогномонічні симптоми відсутні, що ускладнює встановлення діагнозу спінальної травми. За наявності тяжких форм травми спостерігається картина спінального шоку. Діти мляві, адинамічні, виражена загальна м'язова гіпотонія, розгинальне положення кінцівок. Спостерігають затримку сечі, здуття живота, парадоксальний тип дихання. У клініці гострого періоду часто не вдається визначити чіткий рівень ураження, що пов'язано з незрілістю нервової системи, а також із розтягненням спинного мозку та його корінців по всій довжині та наявністю численних діапедезних крововиливів. Ступінь вираженості клінічних симптомів проявляється по-різному і залежить від рівня та тяжкості ураження.

Ураження спинного мозку на рівні СІ – СІІ проявляється тяжким паралічем дихальних м'язів, млявим паралічем м'язів шиї з обмеженням поворотів голови, анестезією шкіри в ділянці потилиці, центральною тетраплегією, парезом кишок, порушенням чутливості в ділянці ураження. Прогноз несприятливий.

У разі церебробазилярної недостатності та ураження на рівні СІV діти можуть бути в стані асфіксії. Провідними симптомами є рухові порушення.

У дітей з ураженням спинного мозку на цервікальному рівні рефлекси Моро та Бабкіна майже не викликаються, відзначається їх асиметричність. Відсутні рефлекси хапальний та Робінсона. Знижена рухова активність, спостерігають м'язову гіпотонію.

Про втягнений в патологічний процес СV – СVІ сегментів спинного мозку може свідчити симптом руки ляльки, коротка шия, параліч Брба. Характерний ослаблений крик. Можливі бульбарні порушення: дитина захлинається під час смоктання, спостерігається гугнявий відтінок плачу.

Ураження сегментів СV – ТІІ (шийне стовщення) призводить ДО комбінованої тетраплегії або тетрапарезу, аналгезії, порушення функції тазових органів, парезу кишок.

Ураження на рівні симпатичного центру (СVІІІ – ТІІ) супроводжується синдромом Бернара-Горнера (звуження зіниці, очної щілини, западання очного яблука), асиметрією мозкового кровообігу, яка підтверджується допплєрографією. Часто спостерігають наявність респіраторного дистрес-синдрому різного ступеня тяжкості, що нагадує хворобу гіалінових мембран і може бути зумовлений травмою шийного відділу спинного мозку на рівні сегмента СIV і внаслідок цього – парезом діафрагми. У таких дітей під час вдиху живіт не випинається, на боці травми не спостерігається втягування діафрагми під краєм ребер, дихання на боці ураження ослаблене. Характерна деформація грудної клітки у вигляді дзвона. Тяжкий респіраторний дистрес-синдром може виникнути і внаслідок патології дихального центру в стовбурі мозку через ішемію, а також уклинювання мозку у великий потиличний отвір внаслідок надмірного розтягнення хребта під час пологів.

З метою диференціальної діагностики ізольованого ураження сплетення і половинного ураження спинного мозку необхідно виключити спастичний парез ноги з того самого боку. Неврологічні симптоми залежать від ступеня ураження сплетення. При верхньому пароксизмальному типі парезу Дюшенна-Ерба (СV – СVI) слабкість руки розпізнають незабаром після народження, насамперед за її положенням. Порушується функція проксимального відділу руки. Плече повернуте всередину, лікоть розігнутий, спостерігають пронацію передпліччя, кисть іноді зігнута – симптом руки ляльки. Ушкоджуються м'язи, що відводять плече, повертають його назовні, піднімають вище від горизонтального рівня, згиначі й супінатори передпліччя. М'язовий тонус в ураженій парезом руці знижений. Рефлекс Моро викликати не вдається або він реалізується з меншою амплітудою. Відсутній або різко знижений рефлекс із двоголового м'яза плеча. У разі тяжкої форми може спостерігатися підвивих м'язів, які фіксують плечовий суглоб. Поряд з парезом руки спостерігають кривошию і відставання лопатки від хребта.

При нижньому дистальному типі парезу Дежерін-Клюмпке (СVII – ТI) спостерігають параліч (парез) м'язів кисті з наступною слабкістю згиначів пальців. Хапальний рефлекс відсутній, не вдається викликати долонно-ротовий рефлекс. Можна також виявити втрату чутливості кисті. Часто відзначають наявність симптому Бернара-Горнера з відповідного боку.

Найчастіше в початковий період відзначають тотальне ураження плечового сплетення (СV – ТI-II). В ураженій парезом руці різко виражена м'язова гіпотонія. Рука висить у положенні пронації, нею можна легко обвити шию – симптом шарфа. Сухожилкові рефлекси не викликаються. Відсутні хапальний та долонно-ротовий рефлекси. Рука не бере участі в рефлексі Моро. Виражені періодичні розлади – ціаноз, похолодіння, симптом ішемічної рукавички, симптом шкірної перетинки в проксимальних відділах плеча, симптом пахвового острівця – у пахвовій ямці на боці паралічу виявляють багато складок, часті мокнуття.

Під час пологів часто пошкоджується нерв на обличчі. Певну роль при цьому відіграє стискування стовбура нервів під час проходження голівки через найвужче місце таза поблизу випнутої частини куприка, у разі тривалого стояння голівки, а також при накладанні акушерських щипців. Залежно від ступеня пошкодження відзначають порушення функції всіх м'язів на обличчі або слабкість невеликої групи, що пов'язано з ураженням однієї з гілок нерва на обличчі. Ураження, як правило, однобічне. Асиметрія обличчя стає помітнішою під час крику дитини. У стані спокою відзначають асиметричне моргання, неповне склепіння повік на ураженому боці, утруднене смоктання, пригнічений хоботковий рефлекс.

Парез сідничного нерва частіше виникає внаслідок ятрогенної травми під час внутрішньом'язових ін'єкцій у сідничну ділянку або введення аналептиків та кальцію хлориду в пупкову артерію з наступним тромбозом сідничної артерії. В останньому випадку можуть утворюватись ішемічні некрози в ділянці сідниць. М'язовий тонус у паретичній зоні знижений, наявна атрофія сідниці, стегна, гомілки. Ахіловий рефлекс відсутній. Стопа звисає, рух пальців обмежений. Відновлення функції повільне – протягом кількох років.

Діагностика інтранатальної спінальної травми базується на виявленні механічних факторів в акушерській практиці за даними клінічних і параклівічних методів досліджень. Офтальмоскопія очного дна в разі травм шийного відділу виявляє розширення вен, звуження артерій, згладженість меж диску зорового нерва. На прямій рентгенограмі можливе виявлення вертикальних пошкоджень тіл хребців, коренів дужок, зміщення остистих відростків. На боковій рентгенограмі виявляють компресію тіл хребців, їх підвивихи, вивихи та зміщення. Найінформативнішим методом діагностики є комп'ютерна томографія. Використовують також електроміографію, люмбальну пункцію та ультразвукове дослідження. Нейроваскулярні розлади й порушення мікроциркуляції виявляють за допомогою тепловізорної діагностики.

Приклад діагнозу: Інтранатальна травматична плексоневропатія з периферичним парезом лівої верхньої кінцівки (за дистальним, проксимальним, тотальним типом).

Питання для самоконтролю

1. Анатомо-фізіологічні особливості центральної нервової системи новонародженої дитини.

2. Основні прояви пошкодження шкіри, підшкірної жирової клітковини в новонароджених.

3. Диференціальна діагностика кефалогематоми та пологової пухлини.

4. Класифікація гіпоксично-травматичних уражень центральної нервової системи в новонароджених.

5. Клінічні особливості перебігу внутрішньочерепної пологової травми.

6. Етіологія, патогенез і клініка спінальної травми.

7. Особливості перебігу пологової травми периферичної нервової системи залежно від форми.

8. Диференціальна діагностика верхнього та нижнього парезу плечового сплетення.

9. Клінічна діагностика, ургентна допомога та принципи лікування внутрішньочерепної, спінальної травм та травми периферичної нервової системи в новонароджених. Реабілітаційні заходи.

Тести

1. Яка найбільш імовірна локалізація внутрішньочерепного крововиливу при доношеній вагітності та ускладнених пологах?

A. Дрібні крововиливи в тканину мозку.

Б. Субарахноїдальний крововилив.

B. Субдуральні крововиливи.

Г. Пери- та інтравентрикулярні.

2. Які структури найчастіше зазнають ураження при утрудненні виведення плечиків під час пологів?

A. Внутрішньочерепні структури мозку.

Б. Структури спинного мозку.

B. Структури спинного мозку (рівень СIV – СVI).

3. Які клінічні симптоми інтранатального ураження спинного мозку?

A. Мозковий монотонний крик.

Б. Парези.

B. Синдром дихальних розладів.

Г. Набряк мозку.

Д. Усі відповіді правильні.

4. Про що свідчить кров'яниста спинномозкова рідина?

A. Про пологову травму.

Б. Про внутрішньошлуночковий крововилив.

B. Про поранення судинного сплетення під час пункції.

Г. Усі відповіді правильні.

5. Який препарат протипоказано застосовувати при різкому збудженні н о вонародженого?

A. ГОМК.

Б. Бтимізол.

B. Реланіум.

Г. Дроперидол.

ВІДПОВІДІ: 1 – В; 2 – В; 3 – Д; 4 – Б; 5 – Г.

Задачі

1. Новонародженому з підозрою на внутрішньочерепну пологову травму проведено люмбальну пункцію. Було отримано кров'янисту спинномозкову рідину. Який крововилив має місце в цьому випадку?

A. Бпідуральний.

Б. Субарахноїдальний.

B. Супратенторіальний.

Г. Кефалогематома.

Д. Субтенторіальний.

2. У новонародженого з оцінкою за шкалою Апгар 7 балів під час повторного огляду через 1 год звернули увагу на підвищене збудження і руховий неспокій. Дитина безпричинно кричить, стогне, дихання поверхневе, м'язовий тонус знижений, колінний та п'ятковий рефлекси в'ялі. Шкіра бліда, виражений періоральний ціаноз. Очі відкриті, спрямовані в одну точку, періодично з'являється збіжна косоокість. Про яку патологію йде мова?

A. Пневмопатія новонароджених.

Б. Внутрішньочерепна пологова травма.

B. Крововиливи в надниркові залози.

Г. Асфіксія новонародженого тяжкого ступеня.

ВІДПОВІДІ: 1 – Б; 2 – Б.