Педіатрія - Тяжка O.B. - Лікувальна тактика при вроджених вадах серця

Найбільш часте ускладнення – інфекційний ендокардит як на фоні вроджених вад серця, так і після хірургічної корекції або використання інвазивних діагностичних маніпуляцій.

Профілактика бактеріального ендокардиту:

1. Виявлення та своєчасне комплексне лікування хронічних вогнищевих запальних процесів з використанням антибіотиків широкого спектра дії.

2. Проведення антибіотикотерапії при необхідності малих операцій (тонзилектомія, екстракція зубів тощо) або інвазивних діагностичних маніпуляцій.

3. Своєчасне раціональне лікування інтеркурентних захворювань з використанням антибактеріальної терапії.

Лікувальна тактика при вроджених вадах серця

Єдиний засіб лікування дитини – оперативний. Залежно від характеру ураження серця та соматичного стану для проведення хірургічного лікування пацієнтів поділяють на такі групи:

1. Хворі з критичною вадою серця (тетрада Фалло з атрезією легеневої артерії, атрезія легеневої артерії а інтактною міжшлуночковою перегородкою та ін.), яких після надання невідкладної допомоги необхідно направити на хірургічне лікування.

Оптимальний вік для хірургічного лікування деяких вроджених вад серця, у тому числі критичних

2. Хворі з неоперабельними вродженими вадами серця чи неоперабельні за соматичним станом (серйозні ураження центральної нервової системи та ін.).

3. Хворі, яким рання операція не рекомендована у зв'язку з незначними порушеннями гемодинаміки. їх спостерігають до оптимального для оперативного втручання віку. Найбільш сприятливий термін для оперативного лікування вроджених вад серця – П фаза перебігу-компенсація (3-12 років життя).

Оптимальний вік для хірургічного лікування вроджених вад серця

Винятком є хворі з вродженими вадами серця, яким проводять консервативне лікування індометацином. Препарат є інгібітором синтезу простагландинів Е2 та F2, сприяє спазмуванню протоки з подальшою її облітерацією. Не проводяться операції також недоношеним дітям з масою тіла меншою ніж 1500 г та розладами дихання в перші 2-3 доби.

У термінальній фазі оперативне лікування не приносить полегшення, оскільки має місце дистрофія і дегенеративні зміни в міокарді, легенях, печінці та нирках.

Оперативне лікування протипоказане при вираженій гіпертензії малого кола кровообігу (якщо тиск у легеневій артерії більше ніж 70% від артеріального, у нормі систолічний тиск у легеневій артерії – до 30 мм рт. ст.).

Консервативне лікування дітей із вродженими вадами серця направлене насамперед на надання невідкладної допомоги при катастрофічних станах (гостра та підгостра серцева недостатність, гіпоксемічні кризи) та лікування різноманітних ускладнень і супутньої патології.

При серцевій недостатності для усунення альвеолярної гіповентиляції проводять кисневу терапію (при лівошлуночковій недостатності вводять кисень, зволожений 20 % розчином етилового спирту по 15- 20 хв 3 рази на день). Для зменшення венозного притоку до серця вводять сечогінні засоби швидкої дії – лазикс (фуросемід) внутрішньовенно із розрахунку 2-4 мг на 1 кг маси тіла, а також призначають периферичні вазодилататори (натрію нітропрусид, молсидомін-корватон) та препарати, що знижують тиск у судинах малого кола кровообігу (наприклад, 2,4% розчин еуфіліну). Поліпшення скорочення міокарда досягається шляхом внутрішньовенного струминного введення серцевих глікозидів. Рекомендується застосування строфантину чи корглікону, які дають швидкий та нетривалий ефект. Можливе внутрішньовенне введення дигоксину в дозі насичення протягом 2-3 діб, рівномірно 3 рази на добу під суворим контролем за загальним станом, пульсом перед кожною ін'єкцією, з подальшим переходом на підтримуючу дозу, що вводиться перорально у 2 приймання на добу, тривало (до 9-12 міс).

Однією з найбільш перспективних схем фармакотерапії серцевої недостатності є застосування інгібіторів АПФ. У педіатричній практиці цю групу препаратів найчастіше застосовують при хронічній серцевій недостатності.

У дітей раннього віку з вродженими вадами серця зі збідненням малого кола кровообігу часто виникає гіпоксемічний напад. Якщо напад виникає без знепритомнення, дитині необхідно надати колінно-грудного положення, дати кисень, призначити седативну терапію (промедол, седуксен, димедрол, піпольфен), кордіамін. У разі тяжкого гіпоксемічного нападу, що супроводжується знепрнтомненням, судомами, апное тощо, крім вищеназваного лікування внутрішньовенно краплинно вводять: декстран (50-100 мл), 5 % розчин натрію гідрокарбонату (20-100 мл), плазму із розрахунку 10 мл на 1 кгмаси тіла, 2,4 % розчин еуфіліну (1-4 мл), вітамін С (500 мг), 5 % розчин вітаміну В1 (0,5 мл), вітаміну В12 (10 мкг), 20 % розчин глюкози (20- 40 мл), інсулін (3-4 ОД). Паралельно дають бета-адреноблокатори (обзидан, анаприлін) у дозі 0,5 – 1 мг на 1 кг маси тіла на добу. При неефективності терапії проводять інтубацію і переводять на штучне дихання. Іноді проводять екстрену операцію – аорто-легеневе анастомозування.